超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，分別有這4種路徑

趙春華

麻醉是進(jìn)行手術(shù)前的必要步驟，是為了讓病人失去知覺，實(shí)現(xiàn)無痛手術(shù)治療，幫助患者順利度過手術(shù)。臨床上有多種麻醉方式，本文將詳細(xì)介紹一下超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，是常用的麻醉類型之一，主要介紹該麻醉類型的不同路徑。

什么是臂叢神經(jīng)阻滯？為什么要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行？

臂叢神經(jīng)是眾多麻醉方式中的一種，屬于神經(jīng)阻滯的一大類。臂叢神經(jīng)阻滯能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)上肢部分的麻醉，對(duì)于上肢手術(shù)、部分肩部和胸部手術(shù)的患者而言，就需要采用臂叢神經(jīng)阻滯。該種麻醉方式是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，促使臂叢神經(jīng)干所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。比如在手外傷后做手術(shù)，可以只進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，就只將手上的手進(jìn)行麻醉，而不影響其他情況。神經(jīng)屬于比較細(xì)小的組織，如果在進(jìn)行阻滯時(shí)注入位置不準(zhǔn)確，會(huì)影響到麻醉效果，甚至可能傷到其他神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，臂叢神經(jīng)阻滯要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，麻醉醫(yī)生在超聲引起下，能夠直觀地判斷解剖結(jié)構(gòu)，從而找到神經(jīng)，同時(shí)也能夠直觀地進(jìn)行穿刺，提高了穿刺點(diǎn)的定位準(zhǔn)確度。在既往臨床上，超聲技術(shù)還沒有運(yùn)用到臂叢神經(jīng)阻滯中時(shí)，通常采取盲打的方式進(jìn)行麻醉，根據(jù)患者的體表標(biāo)志來定位神經(jīng)的位置，這種方式的風(fēng)險(xiǎn)較高。使用超聲引導(dǎo)后，提高了臂叢神經(jīng)阻滯的精確度、安全，并且相對(duì)既往傳統(tǒng)的盲打方式減少了麻醉藥的用量。

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯有哪幾種路徑？

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯路徑共有4種類型，分別為肌間溝路徑、鎖骨上路徑、鎖骨下路徑、腋窩路徑。采用高頻線型的超聲探頭，通常探頭頻率在6～13MHz。

①肌間溝路徑：將超聲探頭放置在患者的環(huán)狀軟骨水平處，并橫置于患者的頸部中央，開始觀察后逐漸向外側(cè)移動(dòng)，然后按照這個(gè)方向可以觀察到患者的氣管、甲狀腺、頸部總動(dòng)脈、頸部?jī)?nèi)靜脈和前斜角肌等等。在超聲掃描中能夠很快辨認(rèn)出頸部總動(dòng)脈與頸部?jī)?nèi)靜脈，這兩者是尋找臂叢神經(jīng)的重要標(biāo)志性組織。在肌間溝的中間水平處，能夠觀察到臂叢神經(jīng)的截面呈現(xiàn)為圓形、類圓形，中間的回聲較低，外周的回聲較高。部分病人沒有這一超聲特點(diǎn)，僅僅呈現(xiàn)出一串像蜂窩狀的回聲組織。將病人的頭部偏向健側(cè)，然后移動(dòng)探頭，將臂叢神經(jīng)的影像調(diào)整到合適的畫面位置。穿刺的位置選擇在探頭外側(cè)部位的皮膚，經(jīng)過中斜角肌推進(jìn)，在推進(jìn)中確保針頭位于臂叢神經(jīng)的深部，隨后進(jìn)行回抽，回抽無血代表穿刺成功，立即注射麻醉藥物，此時(shí)能夠在超聲圖像中觀察到麻醉藥物逐漸擴(kuò)散。退針到皮下后進(jìn)行調(diào)整，推進(jìn)針尖到臂叢的上前方，再次重復(fù)回抽和注射的操作。

②鎖骨上路徑：將超聲探頭放置在患者的鎖骨上中點(diǎn)，保持探頭長(zhǎng)軸與鎖骨平行，觀察鎖骨下動(dòng)脈，臂叢神經(jīng)位于該動(dòng)脈的外側(cè)上方，臂叢神經(jīng)呈現(xiàn)為圓形或者類圓形，影像的深淺不一，猶如蜂窩狀。在臂叢神經(jīng)與動(dòng)脈深部能夠觀察到第一肋骨以及胸膜。并且將探頭向患者頸部移動(dòng)，能夠找到肌間溝的臂叢神經(jīng)表現(xiàn)。將病人的頭部偏向健側(cè)，調(diào)整圖像，然后進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖接近神經(jīng)表現(xiàn)時(shí)將少量的麻醉藥物進(jìn)行注射，當(dāng)觀察到藥物擴(kuò)散并且將神經(jīng)包裹住，可繼續(xù)注射麻醉藥物。如果沒有出現(xiàn)藥物擴(kuò)散和包裹神經(jīng)的現(xiàn)象，就需要重新尋找正確的針尖位置。

③鎖骨下路徑：病人保持平臥，將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，探頭的一端在患者鎖骨重點(diǎn)的外側(cè)1～2cm處，另一端位于向足側(cè)，盡量保持探頭與腋動(dòng)脈處于垂直。首先尋找患者的腋動(dòng)脈和腋靜脈，腋動(dòng)脈被三束臂叢神經(jīng)所圍繞，并且在神經(jīng)的深層能夠觀察到胸大肌與胸小肌，還能夠在深層觀察到胸膜腔。從探頭頭側(cè)進(jìn)針穿刺，后續(xù)的操作與鎖骨上路徑的一致。

④腋窩路徑：病人保持平臥，探頭放置位置與腋動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)垂直相交。首先找到患者的腋動(dòng)脈，在其內(nèi)上方存在腋靜脈，此時(shí)將探頭加壓，促使腋靜脈閉合。在腋動(dòng)脈周圍能夠觀察到臂叢神經(jīng)束，共有四個(gè)神經(jīng)，在超聲圖像中表現(xiàn)為大小不同的小圓圈，并且中間呈現(xiàn)為低回聲，外周呈現(xiàn)為高回聲。在探頭外側(cè)進(jìn)針穿刺，調(diào)整進(jìn)針方向與針尖的位置，對(duì)四個(gè)神經(jīng)分別進(jìn)行阻滯。

結(jié)語：

傳統(tǒng)的盲探性麻醉操作用于臂叢神經(jīng)阻滯，容易出現(xiàn)阻滯不完全和增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象。在技術(shù)的不斷進(jìn)步中，超聲儀在該麻醉中受到了重用，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)方式的缺陷。臂叢神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵在于對(duì)神經(jīng)的準(zhǔn)確定位，通過超聲引導(dǎo)，可以通過肌間溝路徑、鎖骨上路徑、鎖骨下路徑、腋窩路徑這四種不同路徑進(jìn)行麻醉藥物的注射，在超聲引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確觀察藥物擴(kuò)散情況，確保局部阻滯的針對(duì)性與有效性，有效提高麻醉成功率。

（作者單位：鹽源縣人民醫(yī)院）