卵巢切除對婦科患者全身麻醉術后惡心嘔吐的影響：一項基于傾向性評分匹配的回顧性隊列研究

龔燦生， 許文言， 廖燕凌， 鄭 艇， 蔣俊丹， 鄭曉春

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是患者術后常見并發癥之一，給患者帶來的不適感，甚至較術后疼痛更令人難以接受。PONV可使患者術后疼痛程度加重，并可發生電解質紊亂、吸入性肺炎、傷口裂開等并發癥[1]。目前PONV的機制尚不明確，許多學者認為，雌孕激素水平的波動可能是導致惡心嘔吐的重要原因[2]：月經期、孕早期及更年期女性的惡心嘔吐均與其體內雌孕激素分泌變化密切相關[3-4]。卵巢是女性雌孕激素的主要來源，卵巢切除手術可引起體內雌孕激素水平的劇烈波動[5-6]。本研究采用傾向性評分匹配方法回顧性分析婦科卵巢切除手術患者PONV的發生情況，評估卵巢切除手術對PONV的影響，為更好地制訂卵巢手術患者的預防性止吐策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1對象 收集2018年1月1日-12月31日接受婦科手術且有麻醉術后隨訪記錄的1 406例患者。分類變量定義如下：根據術中是否進行卵巢切除，將患者分為卵巢切除組(包括單側或雙側卵巢切除)和非卵巢切除組，比較兩組間患者因素(年齡、體質量、暈動癥或PONV病史、吸煙史、病理性質)、手術因素(手術類型、手術方式、手術時間)和麻醉因素[麻醉方法、術中舒芬太尼使用量、靜脈鎮痛(patient controlled analgesia, PCA)泵中舒芬太尼使用量、術中預防性止吐方案及PCA泵中預防性止吐方案]的差異，判斷兩組間混雜變量分布的可比性(表1)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 通過電子病歷系統、麻醉記錄系統及術后隨訪記錄系統，收集患者的年齡、體質量、暈動癥或PONV病史、吸煙史、病理性質、手術類型、手術方式、手術時間、麻醉方法、術中舒芬太尼使用量、PCA泵中舒芬太尼使用量、術中預防性止吐方案、PCA泵中預防性止吐方案及PONV發生情況，排除資料不完整患者。PONV的判斷標準為術后 24 h內發生惡心和(或)嘔吐。

表1 分類變量定義表

2 結 果

本研究共有1 406例患者符合納入標準，其中6例因隨訪記錄中未記錄PONV發生情況而被排除，最終納入1 400例(卵巢切除407例，非卵巢切除993例，圖1)。在傾向性評分匹配前，兩組患者基礎特征及相關危險因素顯著不均衡。其中，基本特征方面，卵巢切除患者的年齡中位數、體質量、吸煙史、惡性病變率均高于非卵巢切除患者，而兩組間暈動癥或PONV病史情況的差別無統計學意義；手術因素方面，兩組間手術類型差別有統計學意義，卵巢切除患者手術時間較長，腹腔鏡使用比例較高；麻醉因素方面，卵巢切除患者采用靜吸復合麻醉比例較低，而術中舒芬太尼用量較高；兩組間PCA泵中舒芬太尼用量、術中預防性止吐藥及PCA泵中預防性止吐藥物的使用差別無統計學意義(P>0.05)。兩組患者匹配前傾向性評分差別具有統計學意義(P<0.001，表2)。1 400例中，發生PONV 399例(28.5%)，其中卵巢切除組147例(36.1%)，非卵巢切除組252例(25.4%)，兩組差別具有統計學意義(P<0.001)。

圖1 患者納入排除及傾向性評分匹配流程圖Fig.1 Flowchart with a summary of patient enrollment and propensity score matching

通過傾向性評分匹配，271例卵巢切除患者與271例非卵巢切除患者配對成功。兩組間年齡、體質量、暈動癥或PONV病史、吸煙史、病理性質、手術類型、手術方式、手術時間、麻醉方法、術中舒芬太尼用量、PCA泵中舒芬太尼用量、術中預防性止吐藥及PCA泵中預防性止吐藥物比較差別均無統計學意義(P>0.05)，兩組間的傾向性評分差別無統計學意義(P>0.05)，兩組間混雜因素達到均衡(表2)。

傾向性評分匹配前后的標準化差異分布直方圖如圖2所示，匹配前標準化差異分布較廣，匹配后標準化差異集中分布在0附近。各協變量標準化均數差散點圖如圖3所示，匹配前差異較大的指標主要為年齡、手術時間及術中舒芬太尼用量，匹配后各協變量標準化均數差集中在0附近。

傾向性評分匹配后，比較卵巢切除患者和非卵巢切除患者PONV發生率，分別為90例(33.21%)和67例(24.35%)，兩者差別有統計學意義(P=0.023)。與非卵巢切除患者比較，卵巢切除患者發生PONV的相對危險度(relative risk，RR)為1.51(95% CI為1.04～2.20)。

表2 傾向性評分匹配前及匹配后兩組患者基本特征及圍術期相關因素比較

3 討 論

PONV是術后常見的并發癥之一，婦科手術患者的發生率可高達32%～80%，治療效果不理想[7]，臨床上一般以預防為主。本研究結果發現，卵巢切除可使患者PONV風險增加(RR=1.51，95% CI 1.04～2.20)，驗證了婦科患者雌激素水平的波動可能參與PONV的發生，提示臨床工作中應加強卵巢切除患者的預防性止吐措施。

已有研究證實，年齡、非吸煙、暈動癥或PONV病史、腹腔鏡手術、長時間手術、吸入麻醉及術中舒芬太尼用量是PONV的獨立危險因素[8-9]。在傾向性評分匹配前，卵巢切除患者和非卵巢切除患者在年齡、體質量、吸煙史、病理性質、手術類型、手術方式、手術時間、麻醉方法、術中舒芬太尼用量等圍術期因素方面存在不均衡情況，傾向性評分存在顯著差異(0.49vs0.21,P<0.001)。因此，雖然匹配前卵巢切除患者PONV發生率顯著高于非卵巢切除患者，但從臨床意義的角度而言，由于兩組間混雜因素的分布并不均衡，結果尚不可信。通過傾向性評分匹配法，兩組患者上述混雜因素在組間達到均衡，從而減小這些因素造成的偏倚。匹配后，卵巢切除患者PONV的發生率較非卵巢切除患者高，相對危險度>1，95%可信區間未跨越1，證實卵巢切除可使婦科全麻手術患者PONV風險增加。這一方法均衡了患者、手術及麻醉方面混雜因素的影響，使研究結果更為可靠。

A：匹配前；B：匹配后.圖2 傾向性評分標準化差異分布直方圖Fig.2 Histograms with overlaid kernel density estimates of standardized difference before and after matching

PONV：術后惡心嘔吐； PCA：靜脈鎮痛.圖3 傾向性評分匹配前后各協變量標準化均數差散點圖Fig.3 Dotplot of standardized mean differences for all covariates before and after matching

目前PONV的發生機制尚不明確。研究表明，月經期女性較排卵期女性更易發生惡心嘔吐，且程度更嚴重，若服用避孕藥(含有雌激素和孕激素兩種成分)，則惡心嘔吐顯著改善，提示月經期惡心嘔吐易感性與體內雌、孕激素水平的波動有關[3]。Beattie等[10]也發現，惡心嘔吐發生率在月經期第5天最高，在第18～20天最低，也說明惡心嘔吐的發生與體內雌、孕激素的波動有關。同樣，孕吐的發生與孕婦體內雌二醇水平的波動有關[11]。此外，Heitkemper等[12]的研究表明，圍絕經期女性胃腸道癥狀與其卵巢激素(雌、孕激素)的下降密切相關。以上臨床研究均說明，卵巢激素水平的變化可能是惡心嘔吐的重要機制之一。目前的證據表明，卵巢切除術后，體內雌、孕激素水平均顯著下降，這種變化導致術后惡心嘔吐的發生，故卵巢切除術后惡心嘔吐的發生可能是雌、孕激素下降共同作用的結果。動物實驗方面，Nie等[13]的研究表明，雌激素可通過雌激素受體β(ERβ)途徑增強胃腸道上皮細胞緊密連接蛋白的表達，降低上皮通透性，并通過ER-Ca2+-CFTR和ER-PI3K-Akt途徑刺激十二指腸分泌碳酸氫鈉，形成化學屏障，從而增強黏膜的抵抗力。而卵巢切除后，胃腸道ER水平下調，親和力下降，從而導致黏膜屏障破壞，易誘發炎癥及潰瘍[14]。另一方面，胃腸道初級傳入神經元及中樞的5-羥色胺3(5-HT3)受體是介導惡心嘔吐的重要受體，雌、孕激素治療可使大鼠腸道5-HT3受體表達下降，從而改善腸道癥狀。雌、孕激素下降可能導致5-HT3受體表達異常，從而介導PONV的發生[15]。以上研究提示，激素水平的波動可能是卵巢切除術患者發生PONV的重要原因之一，臨床中可采用激素替代療法或5-HT3受體拮抗劑進行針對性預防或治療。

本研究尚存在一些不足之處：首先，本研究因資料所限，術后隨訪時未收集患者惡心嘔吐的程度和頻率，故未能分析單、雙側卵巢切除與惡心嘔吐程度之間的依存關系，后續隨訪工作中需加強術后癥狀特征的收集，使證據更具說服力。其次，本研究為回顧性隊列研究，受研究資料限制，未直接檢測激素水平。再次，本研究為單中心研究，存在一定偏倚。因此，對于卵巢切除患者雌、孕激素的變化與惡心嘔吐間的因果關系，有待多中心隨機對照試驗和動物實驗進一步證實。