連續腰叢阻滯鎮痛對下肢關節置換后疼痛及C反應蛋白和白細胞介素6表達的影響

盧 希， 王祥靜， 林 芩

隨著社會人口的老齡化，骨關節炎患者不斷增加，全髖或全膝關節置換術成為臨床上治療髖、膝關節炎及重建髖、膝關節功能的常用方法。術后科學的功能鍛煉是保證手術效果的關鍵，但創傷疼痛常使患者出現畏難心理，影響功能鍛煉的進行。疼痛使包括白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)在內的促炎因子和C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)上升，有效鎮痛可降低促炎因子的濃度，抑制炎性早期反應，控制應激，降低疼痛敏感度[1]。本研究以行下肢關節置換術的患者為對象，應用術后連續靜脈鎮痛(postoperative continuous intravenous analgesia，PCIA)和術后連續腰叢神經阻滯鎮痛(postoperative continuous nerve block anesthesia，PCNA)方法，觀察術后疼痛評分并檢測血清中CRP及IL-6的變化，探討兩種方法對術后疼痛和應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年6月-2019年7月擇期行單側下肢關節置換手術的患者60例，男性22例，女性38例，年齡(67.4±10.1)歲(46～83歲)。納入標準：≥18歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，擬行下肢關節置換(包括全髖關節、股骨頭、全膝關節或膝關節表面置換等)。排除標準：患有糖尿病、風濕病等可能影響免疫功能的疾病；因局部感染無法行腰叢穿刺；凝血障礙；不能正確理解視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)；長期使用阿片類藥物或激素；非首次行下肢關節手術；早期神經缺血，圍術期有輸血的患者；6月內參加其他臨床試驗者；未滿18周歲及非完全民事行為能力者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

按隨機數字表法將60例患者分為PCNA組(28例)和PCIA組(32例)。兩組患者的年齡、體質量等一般資料比較，差別無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法 患者術前8 h禁食、2 h禁飲，無術前用藥。入室后常規監測血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。開放靜脈并給予咪達唑侖2 mg、右美托咪定0.5 μg/kg充分鎮靜后，PCNA組采用超聲引導、神經刺激針定位，行L2-3或L3-4腰椎橫突長軸平面外穿刺，引出股四頭肌活動后逐步降低電流，至0.3 mA仍有活動而0.2 mA無活動，可確定穿刺針已在腰叢附近，針尖位置不變，針斜口朝向骶部及外側方，回抽無血或液體后，給予0.15%羅哌卡因0.4 mL/kg。在腰叢置入留置導管，導管超出針尖3 cm，固定好導管，接電子自控鎮痛泵(0.15%羅哌卡因)，負荷量0，背景劑量0.06 mL/(kg·h)，單次追加量3 mL，鎖定時間30 min。腰叢支配區域出現溫度覺減輕后再進行腰麻硬膜外聯合麻醉。對照組只進行腰麻硬膜外聯合麻醉，靜脈接鎮痛泵(舒芬太尼1 μg/mL+氟比洛酚酯2 mg/mL)，負荷量0.1 mL/kg，背景劑量0.04 mL/(kg·h)，單次追加量2 mL，鎖定時間15 min。兩組鎮痛泵均持續使用4 d。兩組患者均進行術后早期功能鍛煉，包括第1天主動收縮、第2天關節屈曲、第3天負重練習等。

1.3觀察指標 (1)觀察術前1天及術后第1、3天應激反應實驗室指標：抽取患者肘靜脈血6 mL，分為兩份，一份檢測CRP，另一份提取血清并用ELISA法檢測IL-6。(2)記錄患者主動按壓鎮痛泵次數以及追加鎮痛藥物的情況。(3)采用VAS評分評價鎮痛效果(0分為無痛，10分為最痛)，直到術后第5天。(4)記錄術后并發癥發生情況，如神經損傷、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等。

2 結 果

2.1VAS評分比較 兩組術后第2天的VAS評分均高于同組其他時間點(P<0.05，表2)；術后第1～3天，PCNA組的VAS評分均低于PCIA組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛VAS評分比較

2.2CRP及IL-6比較 兩組患者術后第3天的CRP均高于同組其他時間點(P<0.05)，且PCNA組低于PCIA組(P<0.05，表3)。兩組患者術后的IL-6均較術前增高(P<0.01)，且PCNA組術后第1、3天低于PCIA組(P<0.05，表3)。

2.3其他 PCNA組患者5 d累計自控加藥次數(1.3±1.0)少于PCIA組(5.2±2.1)(P<0.05)。PCIA組發生惡心嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢分別有2，1，1例，而PCNA組只有1例發生惡心嘔吐，未發生其他并發癥；兩組均未發生神經損傷。

3 討 論

根據中國膝、髖關節置換快速康復專家共識要求，全髖或全膝關節置換術后應早期進行功能鍛煉以增強肌力量和關節活動度[2]。因術后60%患者有重度疼痛，30%有中度疼痛[3]，多數患者拒絕主動鍛煉。術后疼痛易引起應激反應，如氧耗增加、心功能和免疫功能減退，長期臥床也增加術后深靜脈血栓和肺栓塞的風險。因此，完善的鎮痛十分必要。

表3 兩組患者各時間點CRP和IL-6比較

目前，臨床上多以靜脈或硬膜外鎮痛作為下肢關節置換術后功能鍛煉的鎮痛方法[4-5]。但由于術后抗凝藥的使用受限，限制了硬膜外鎮痛的應用，且雙側阻滯對循環影響大，可能加大腦卒中的發生風險。PCNA是一種對全身呼吸和循環影響極小的鎮痛方式，辛典等[6]認為，PCNA可明顯提高患者術后功能鍛煉質量評分。文獻報道，腰叢阻滯聯合坐骨神經阻滯可完全替代椎管內阻滯[7]。本研究結果顯示，PCNA鎮痛效果較PCIA好，且能更好抑制IL-6和CRP的產生。

羅哌卡因具有阻滯時間長、運動與感覺分離好、對心血管及神經系統的毒性較低等特點。低濃度高容量(0.15%)的羅哌卡因用于連續神經阻滯能顯著減輕疼痛而不抑制運動纖維[8-9]，又可減少因長期大劑量使用所引起的藥物蓄積性中毒反應。超聲引導可提高定位成功率、便于置管、減少區域麻醉的并發癥發生率[10]。

CRP及IL-6與疼痛的關系密切[11]。CRP是人體重要的急性期反應蛋白，主動參與炎癥和免疫反應過程，顯著升高提示存在炎癥或感染。IL-6是一種來源于多種細胞的多功能細胞因子，是機體應激下產生的主要促炎細胞因子，在組織損傷后2～4 h即升高，引起機械性和熱痛覺過敏。手術創傷和主動運動帶來的疼痛可視為強烈應激，術后感染又使患者的疼痛敏感度提高。本研究顯示，在術后早期，PCNA組較PCIA組能更好地抑制IL-6和CRP升高，減少應激，降低疼痛敏感度，VAS評分也存在顯著差異。原因可能是持續輸注局麻藥至目的神經旁，阻斷了傷害性刺激傳導，減輕了術后靜息狀態和功能鍛煉引起的疼痛；阻斷了交感神經，改善了手術區域血流，從而提高組織氧供有關。

本研究的不足之處在于：(1)樣本量主要依據術后疼痛的緩解情況計算所得，神經損傷及其他并發癥只是次要指標，對于這些指標而言，現有的樣本量可能太小，不易檢測到兩組間的差異。(2)將PCIA作為鎮痛的標準鎮痛模式，未設置空白對照組，可能會使結果產生偏倚。(3)本研究僅觀察術后5 d的活動恢復情況，未評價遠期恢復情況，今后將進一步完善。