肌骨超聲診斷幼年特發性關節炎的臨床研究

陳俊光，蔡 薇，鄧曉妃，郭 薔

（華中科技大學協和深圳醫院超聲科 廣東 深圳 518000）

幼年特發性關節炎（Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA）是一種慢性炎癥性疾病，是導致兒童關節炎最常見的疾病，如果未及時治療可造成關節結構破壞，最終導致殘疾[1]。早期診治是改善JIA預后的關鍵。超聲檢查具有安全和無創等特點，廣泛用于風濕性疾病的檢查。本研究旨在探討肌骨超聲早期診斷JIA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月—2019年1月本院收治的40例JIA患兒作為研究對象。納入標準：（1）年齡＜16歲；（2）符合國際風濕病學會聯盟制定的JIA診斷及分類標準，排除標準：（1）血液病、腫瘤等引起的關節炎；（2）創傷性關節炎；（3）結締組織疾病。40例患兒中男26例，女14例；年齡3～15歲，平均（8.62±3.82）歲；病程6～12周，平均（7.23±1.59）周。JIA患兒臨床表現為關節痛3例、關節炎29例、發熱3例、皮疹5例。入組時RF（+）5例、ANA（+）14例、抗CCP抗體（+）5例、ESR增加37例、CRP（+）32例，貧血6例、血小板增多5例。

選取健康患兒40例為對照，其中男25例，女15例；年齡3～15歲，平均（9.02±2.07）歲。兩組患兒性別、年齡的比較無統計學差異（P＞0.05），組間可比。本研究已經過本院倫理委員會批準，所有受試者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

入院時根據臨床表現，計算關節滑膜炎（定義為關節有腫脹和（或）運動時有疼痛和關節活動受限[2]）個數，記錄關節腫脹、關節壓痛、關節活動受限個數。用美國Philips IU Elite彩色超聲診斷儀檢查，頻率為6～12HZ，掃描掌指關節、近端指間關節、腕關節、膝關節和踝關節，觀察有無關節積液（關節腔內異常可壓縮和移動的無回聲區[3]）、有無骨侵蝕（骨皮質凹陷[3]）、滑膜厚度、關節厚度。檢查過程中注意觀察關節囊、滑囊、韌帶、軟骨和肌腱等組織聲像，對有積液者適當增加探頭壓力，盡量推開積液。關節滑膜炎定義為：滑膜增厚，可能存在能量多普勒信號（PDS），伴或不伴關節腔積液[4]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 JIA肌骨超聲檢查圖像的特點

關節積液超聲表現為關節腔內異常可壓縮和移動的無回聲區；骨侵蝕表現為骨皮質中斷、不連續，有骨皮質凹陷；滑膜增厚表現為關節腔內有異常低回聲區，血流信號較為豐富，見圖。

2.2 體格檢查和肌骨超聲檢查結果

40例患兒共檢查了400個關節。關節腫脹129個、關節壓痛184個、關節活動受限32個，有138個關節體格檢查顯示為滑膜炎（30例患兒），其中左側腕關節21個、右側和左側掌指關節各17個、右側膝關節16個、左側近端指間關節和左側腕關節各13個、右側踝關節11個、左側踝關節12個、左側膝關節10個、右側近端指間關節8個。

肌骨超聲檢查結果顯示，關節積液170個、骨侵蝕86個、滑膜增厚171個、PDS（+）112個、軟骨厚度降低163個。超聲顯示有關節滑膜炎183個（38例患兒），其中右側腕關節24個、右側膝關節23個、左側掌指關節和左側膝關節各20個、右側掌指關節18個、左側腕關節和左側踝關節各17個、左側近指間關節和右側踝關節各15個、右側近指間關節14個。

超聲肌骨檢出關節滑膜炎個數明顯多于體格檢查，并且超聲肌骨檢出了38例JIA患兒有滑膜炎，明顯比體格檢查檢出人數多（30例）。肌骨超聲將4例患兒（體格檢查僅關節痛、無滑膜炎）診斷為持續性少關節型JIA，將2例患兒（體格檢查診斷為少關節型）診斷為類風濕因子陽性的多關節型，將2例患兒（體格檢查診斷為少關節型）診斷為類風濕因子陰性的多關節型。體格檢查分析和肌骨超聲檢查分型的比較見表1。

表1 體格檢查和肌骨超聲檢出不同亞型JIA患兒滑膜炎的比較

2.3 超聲檢測軟骨厚度

與健康兒童比較，JIA患兒所有受測關節的軟骨厚度均較低（P＜0.05），見表2。

表2 JIA患兒和健康兒軟骨厚度比較（mm，）

3 討論

目前，臨床上主要根據體格檢查和影像學檢查對JIA進行診斷。X線雖然可以較好的顯示關節病變，但是僅對JIA晚期骨質改變有較高的準確性，并且特異度較低。MRI對JIA早期骨侵蝕病變有較高的靈敏度，但是檢查時需要使用對比劑，并且耗時常，因此無法成為常規輔助檢查手段。超聲是評估類風濕關節炎病變較為敏感的影像學檢查方法，超聲對軟組織的分辨率較高，并且可動態、連續掃查。近年來，肌骨超聲逐漸用于JIA的輔助診斷[5]。

本研究中，體格檢查檢出30例滑膜炎，但是肌骨超聲檢出38例，提示體格檢查的靈敏度可能較低。這是因為體格檢查具有主觀性，兒童脂肪分布可能會影響醫師對關節腫脹的判斷，另外對于年齡較小的患兒，疼痛主訴可能不是很明確。JIA受累關節的超聲肌骨圖像主要表現為滑膜增厚、關節積液、骨侵蝕[6]。本研究顯示，超聲肌骨檢查可能有助于JIA的分型，肌骨超聲將4例患兒（體格檢查僅關節痛、無滑膜炎）診斷為持續性少關節型JIA，將2例患兒（體格檢查診斷為少關節型）診斷為類風濕因子陽性的多關節型，將2例患兒（體格檢查診斷為少關節型）診斷為類風濕因子陰性的多關節型，進一步說明肌骨超聲可能會提高JIA的診斷準確性。

JIA患兒的軟骨較正常兒童薄，早期檢測軟骨厚度有助于臨床上早期發現并及時治療軟骨病變，進而改善患兒預后、降低致殘率[7]。本研究發現JIA患兒近端指間關節、掌指關節、腕關節、膝關節和踝關節軟骨厚度均低于健康兒童，提示肌骨超聲對JIA的早期診斷有重要意義。

綜上所述，肌骨超聲診斷JIA的價值優于體格檢查，未來需要擴大樣本量進一步研究，并且與X線或MRI進行對比。