慢性中性粒細(xì)胞白血病診治注意事項(xiàng)

徐鋒

【中圖分類號(hào)】R416

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）03-008-01

慢性中性粒細(xì)胞白血病，在白血病中約占1/5，發(fā)病率高，且危害性大，降低人們的生存質(zhì)量，因此，我們應(yīng)該早期診斷該病，一旦確診，盡早對(duì)癥治療，控制病情，改善預(yù)后。

一、什么是慢性中性粒細(xì)胞白血病？

慢性中性粒細(xì)胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML），是一種惡性腫瘤，對(duì)血液與骨髓存在一定影響，其特點(diǎn)在于可產(chǎn)生大量的白細(xì)胞，這些白細(xì)胞聚集在骨髓內(nèi)，對(duì)骨髓正常造血功能產(chǎn)生抑制作用。至今為止，關(guān)于慢性中性粒細(xì)胞白血病的病因，與BCR/ABL基因突變有關(guān).臨床上，病人可表現(xiàn)出貧血癥狀，如頭暈、乏力、面色蒼白等，反復(fù)感染且難以治愈，伴有出血傾向，如牙齦出血、大便出血等，另外，也有些病人可表現(xiàn)出不明原因的消瘦、盜汗、脾大等癥狀。

二、慢性中性粒細(xì)胞白血病的多發(fā)群體

慢性中粒細(xì)胞白血病，是一種惡性腫瘤，在臨床并不常見，但這些年該病發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，在癌癥中約占0.3%，在成人白血病中約占20%，一般來說，每10萬人中有1-2個(gè)人患慢性粒細(xì)胞白血病。慢性中粒細(xì)胞白血病，任何年齡均可發(fā)病，而>50歲年齡段人群尤其突出，平均發(fā)病年齡約為65歲，且相比女性，男性發(fā)病率更高。

三、慢性中性粒細(xì)胞白血病如何診斷？

臨床上，我們?cè)谠\斷慢性中性粒細(xì)胞白血病，一般而言，通過血常規(guī)以及骨髓穿刺活檢便可確診，其中，以外周血白細(xì)胞異常升高為顯著特點(diǎn)，且可見骨髓內(nèi)沉積有大量白血病細(xì)胞。值得注意的是，該病的不同分期，診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。

（一）慢性期

1.白細(xì)胞顯著增多，一般白細(xì)胞>50 × 109/L;

2.外周血堿性粒細(xì)胞明顯增多;

3.外周血以及骨髓原始細(xì)胞<5%，可見大量中晚幼粒細(xì)胞。

（二）加速期

1.外周血與骨髓原始細(xì)胞位于10%-19%區(qū)間內(nèi);

2.外周血堿性粒細(xì)胞超過20%（包括20%）;

3.血小板持續(xù)減少;

4.伴有白血病細(xì)胞克隆進(jìn)化的細(xì)胞遺傳學(xué)。

（三）急變期

1.外周血與骨髓原始細(xì)胞超過20%（包括20%）;

2.骨髓外原始細(xì)胞侵犯。

四、得了慢性中性粒細(xì)胞白血病，怎么治療？

（一）慢性期治療。

對(duì)于慢性中性粒細(xì)胞白血病，慢性期治療主要包括3種形式，第一是化療，第二是干擾素治療，第三是依馬替尼治療。

1.化療。化療時(shí)，白消安與羥基脲是常用藥。第一，白消安，在慢性中性粒細(xì)胞白血病治療中應(yīng)用較普遍，通過抑制髓系造血與巨核系造血，慢慢恢復(fù)慢性期血象。白消安，后效應(yīng)強(qiáng)，若是白細(xì)胞計(jì)數(shù)<30×109/L，應(yīng)該適當(dāng)減量，嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)該停止用藥。慢性期病人，需持續(xù)用藥，可采取口服方式用藥，2mg/次，2次/周，用藥期間，可能出現(xiàn)骨髓抑制，也可能表現(xiàn)為粒細(xì)胞缺失或者血小板減少，嚴(yán)重時(shí)，可能危及生命，需注意。第二，羥基脲，是一種抗腫瘤常用藥，通過抑制核糖核苷酸還原酶，對(duì)DNA產(chǎn)生干擾作用，抑制病毒繁殖，在降低白細(xì)胞方面起效快，且很少出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，但是，需要注意的是，應(yīng)該根據(jù)血象變化，調(diào)整用藥劑量。

2.干擾素治療。干擾素-a，至今為止，學(xué)者們對(duì)其分子機(jī)制尚不明確，治療機(jī)制也許是通過對(duì)白血病細(xì)胞增殖的抑制，提高非特異性的抗白血病細(xì)胞免疫反應(yīng)，治療疾病。除此之外，也有的學(xué)者通過研究提出干擾素-a具有促進(jìn)病人來源造血祖細(xì)胞對(duì)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的黏附作用，促使造血干細(xì)胞向骨髓轉(zhuǎn)移。相比間歇性用藥，干擾素-a持續(xù)用藥的作用更顯著，大劑量用藥時(shí)，血液學(xué)及遺傳學(xué)緩解率更高，結(jié)合其他藥物應(yīng)用，療效更理想。與單獨(dú)應(yīng)用干擾素-a相比，干擾素-a與小劑量的阿糖胞苷聯(lián)合應(yīng)用的作用更加顯著。

3.依馬替尼治療。依馬替尼，屬于特異性酪氨酸激酶抑制劑，是人工合成的藥物，基于競(jìng)爭(zhēng)作用下，取代三磷酸腺苷與BCR-ABL蛋白的ATP結(jié)合點(diǎn)，直接中段BCR-ABL蛋白的磷酸化作用，抑制信號(hào)傳導(dǎo)途徑，完成治療。有研究表明，比干擾素+小劑量阿糖胞苷，依馬替尼治療的效果更好，血液學(xué)、治療耐受性以及細(xì)胞遺傳學(xué)等方面都有體現(xiàn)。2001年，美國(guó)食品與藥品管理正式批準(zhǔn)依馬替尼上市，400mg/d為推薦劑量，如果治療中，無明顯進(jìn)展，在用藥3個(gè)月之后，仍然沒有達(dá)到HCR標(biāo)準(zhǔn)，用藥6個(gè)月之后，未獲得MCR，12個(gè)月后，無法獲得CCR和先前所得的CHR、MCR喪失等，出現(xiàn)上述情況的一種或者多種，可以考慮增加用藥劑量，600mg/d，甚至達(dá)到800mg/d。慢性期應(yīng)用依馬替尼治療，血液學(xué)及細(xì)胞學(xué)反應(yīng)效果都好，但是，對(duì)于急性期的作用并不顯著，有研究表示，慢性期給予依馬替尼治療，復(fù)發(fā)率15%左右，急性期的復(fù)發(fā)率高達(dá)100%。現(xiàn)在已經(jīng)有新一代的TKI激酶抑制劑，療效更好，副作用更小。

（二）加速期與急變期治療。

加速期與急變期，治療中所涉及的藥物，如干擾素-a和羥基脲等，適量增加用藥劑量。具體方案有下面幾種：（1）第一種，聯(lián)合治療方案，聯(lián)合應(yīng)用羥基脲與干擾素-a;（2）第二種，干擾素-a+小劑量阿糖胞苷，部分患者的病情可以得到控制;（3）依馬替尼治療，相比干擾素聯(lián)合化療，400mg/d或者600mg/d劑量依馬替尼治療慢性中性粒細(xì)胞白血病，療效更顯著，處于急變期時(shí)，一般采取聯(lián)合化療方案進(jìn)行治療，和急性非淋巴細(xì)胞性白血病類似的治療，效果欠佳，完全緩解率<20%，>60%病人伴有化療反應(yīng)，生存期短，一般約為4-6個(gè)月，而通過800mg/d依馬替尼治療，50%-70%可達(dá)到CHR，但生存期約為7-10個(gè)月。

（三）造血干細(xì)胞移植。

關(guān)于造血干細(xì)胞移植，其治療地位目前因TKI激酶抑制劑的使用已有所下降，主要針對(duì)一些復(fù)發(fā)難治的患者，方法多種多樣，其中，常用的包括異基因造血干細(xì)胞移植、自體干細(xì)胞移植以及供者淋巴細(xì)胞輸注等。

異基因造血干細(xì)胞抑制，需要尋找和病人相匹配的供者，既可能是同胞兄弟，也可能是無血緣的陌生人，將供者的骨髓或者是外周血干細(xì)胞移植到病人體內(nèi)。自體干細(xì)胞移植，屬于備選方案，因?yàn)榇蠖鄶?shù)慢性中性粒細(xì)胞白血病很難找到與自己相匹配的供體干細(xì)胞，同時(shí)，移植后可能表現(xiàn)出一系列不良反應(yīng)，特別是老年病人。自體干細(xì)胞移植，就可以解決體外凈化自身骨髓或者外周干細(xì)胞以及正常克隆性干細(xì)胞收集等問題，防止病情反復(fù)，延長(zhǎng)生存期，但是容易復(fù)發(fā)。異基因造血干細(xì)胞移植，毒副作用明顯，高齡病人和情況惡劣者不建議使用。

綜上所述，最近這些年，很多資料都顯示，慢性中性粒細(xì)胞白血病發(fā)病率有所升高，對(duì)人們的身心健康造成了不同程度上的影響，因此，我們應(yīng)該盡早診斷，并且根據(jù)病人實(shí)際病情，采取可行的方案進(jìn)行治療，以免耽誤時(shí)機(jī)，加重病情。