輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石臨床分析附186例報告

毛杰

【摘要】目的：分析總結輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的臨床應用價值。方法：回顧分析2016年7月～2019年7月我科應用輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石患者186例。結果：186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1 %;21例未能一次成功碎石，結石退回腎內，術中放置雙J管，術后15例行體外沖擊波碎石，6例二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，均治療成功，6個月內結石均排凈;3例因輸尿管迂曲、狹窄入輸尿管鏡失敗改常規開放手術治療。結論：輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石安全、有效，對組織損傷小，治療輸尿管上段結石療效確切，且隨著對輸尿管鏡鈥激光碎石技術的熟練掌握和改進，手術成功率越來越高，并發癥少，是治療輸尿管上段結石的有效方法。

【關鍵詞】輸尿管鏡;輸尿管上段結石;鈥激光

【中圖分類號】?R365??????? 【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）03-095-01

我院于2007年開展輸尿管鏡碎石術，至今已治愈各類輸尿管結石患者近萬例。剛開始由于技術不成熟和設備限制，只選擇輸尿管中下段的結石患者行氣壓彈道碎石治療。隨著經驗的積累，技術的熟練和改進，大膽嘗試并掌握了鈥激光治療輸尿管上段結石的技巧。2016年7月～2019年7月我院應用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石患者186例，取得了滿意效果，現對其臨床應用情況進行回顧性分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有186例患者，其中男性127例，女性59例。年齡18～78歲，平均38.5歲。左側輸尿管結石92例，右側輸尿管結石85例，雙側輸尿管結石9例.其中伴有急性腎功能衰竭3例，合并發熱等泌尿系感染癥狀52例。術前常規行泌尿系B超、靜脈腎盂造影和泌尿系CT檢查，

1.2 治療方法 采用持續硬膜外麻醉或全麻，取膀胱截石體位。輸尿管鏡在直視下經尿道進入膀胱，檢查膀胱后再找到患側輸尿管開口，插入斑馬導絲作為引導，增大沖洗液壓力使輸尿管開口充分張開后入鏡。導絲不能入太深，適當減少進水量，避免將結石向上移位。發現結石后減小沖洗液壓力或關閉。如有息肉或炎性肉芽組織，在不影響視野的前提下先處理結石，避免鉗息肉時出血影響視野。置入鈥激光光纖，設置功率為（1.0～1.2）J/（10～12）Hz，從結石邊緣開始碎石，將結石粉碎至3mm以下，常規放置5F雙J管，留置導尿管。導尿管于術后2d拔除，雙J管術后2至周拔除。

2 結果

186例患者中162例一次碎石成功，成功率87.1%;21例未能一次成功碎石，結石退回腎內，術中放置雙J管，術后15例行體外沖擊波碎石，6例二期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，均治療成功，6個月內結石均排凈;3例因輸尿管迂曲、狹窄入輸尿管鏡失敗改常規開放手術治療。

3 討論

輸尿管上段結石的治療方法較多，隨著腔內技術的不斷發展完善，開放式手術治療輸尿管結石已經逐漸被各種微創、無創技術所取代。臨床上常根據結石部位、性質、大小、數目、尿路梗阻程度、感染程度、腎功能情況及設備技術等條件采用不同方法。其中輸尿管鏡鈥激光碎石術顯示出良好的效果，但在以往治療輸尿管上段結石時，常出現結石漂移回腎內，降低了術中碎石成功率。近年來，隨著經驗的積累，技術的熟練和改進，我們摸索出一套防止結石漂移的技巧，再配合ESWL和輸尿管軟鏡技術治療輸尿管上段結石，大幅度提高了碎石、取石的成功率。現分析如下：

首先，術前與患者及家屬說明病情，充分溝通并取得理解。輸尿管鏡治療輸尿管上段結石，首要的目的是解除輸尿管梗阻、減輕腎臟積水，保護腎功能。如果術中出現結石漂移回腎內，視情況改變手術方式，可術中改為經皮腎鏡碎石取石術，或者留置雙J管，二期行輸尿管軟鏡碎石術、ESWL，對于輸尿管條件較好的病人，可直接行輸尿管軟鏡碎石術。

其次，手術前對患者輸尿管和結石要有足夠的認識，術前應仔細閱片，了解輸尿管的走行和通暢情況，對于結石較小，術前IVP檢查造影劑能越過結石者，說明結石位置不穩定，術中易漂移。手術成功的關鍵是如何提高置鏡技術，成功置鏡與術者的操作技巧和經驗有著密切的關系。現總結為以下幾點：①找到患側輸尿管口后，先插入導絲引導，但導絲入輸尿管應不超10cm，避免結石向上移位。將輸尿管鏡正位位置旋轉鏡體180°，采用上挑法用鏡鞘前端突出部分挑起輸尿管開口，當鏡頭貼緊輸尿管口時，視野會變模糊不清，可加大沖洗液壓力使輸尿管口充分張開，繼續向前向上進鏡約1cm后慢慢退鏡，此時視野會變清晰且可見隧道樣的輸尿管，將鏡體轉正，沖洗液壓力調小，以能保持手術視野清晰為宜，避免將結石沖走。進鏡動作要輕柔，不能使用暴力或盲視下進鏡，以免損傷輸尿管，甚至發生輸尿管穿孔、撕脫。如果進鏡阻力較大，甚至出現“抱鏡”現象，切忌情緒急躁，可以加深麻醉，向輸尿管鏡進水通道注入利多卡因和石蠟油，注射山莨菪堿，邊旋轉鏡身，邊上下左右擺動，緩慢退鏡。②改變患者體位，取頭高臀低位并使患側側向健側，抬高患側腎臟位置，盡可能減少結石上移。③如發現結石旁有息肉，應先擊碎石，再處理息肉，避免息肉出血，視野模糊。④碎石時先由結石邊緣開始，采用蠶蝕法，逐漸往中心靠，緩慢粉碎結石。當碎石操作到有縫隙可以通過導線時，可將導絲從縫隙送入并讓導絲盤繞在結石上方擋住結石。盡量使結石靠近輸尿管壁，光纖壓住結石碎石，避免結石在粉碎過程中移動太多。⑤碎石時，在保證視野清晰下，停止灌注或間斷灌注，防止結石上移。當出現結石上移時，不要盲目進鏡追擊，可適當后退輸尿管鏡，回抽出水孔，使結石隨腎內積液向下移位。也可用取石鉗將結石抓回原部位或以下再次碎石，將結石粉碎至3mm以下，術后常規放置雙J管，可起至支撐引流的作用，保證輸尿管創傷后修復，利于術后排出結石，防止輸尿管梗阻、狹窄。

隨著經驗的積累，對輸尿管鏡鈥激光碎石技術的熟練掌握和技術的改進，加之經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術和體外沖擊波碎石術的聯合運用，輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石手術成功率高，創傷小，并發癥少，療效確切，是治療輸尿管上段結石的有效方法。

參考文獻：

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