膽總管結石的診治進展

潘曉益 操海寶

【摘要】膽總管結石為肝膽外科較常見的一種疾病，診治不當可導致膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸、重癥膽管炎等嚴重并發癥，因此膽總管結石的準確診斷、及時治療對患者的恢復極為重要。現就膽總管結石的診斷、治療進展做一綜述。

【關鍵詞】膽總管結石;診斷方法;治療方法

【中圖分類號】?R181.3+2??????? 【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）03-210-01

0 引言

膽總管結石即發生于膽總管內的結石，其屬于膽道系統結石的常見類型之一，其結石多為混合型結石，發生率較高。有研究顯示膽總管結石發生的原因較多，發病原因多與膽汁排泄不暢、膽汁成分改變、膽道感染等因素有關。[1]膽總管結石根據結石的來源可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽總管內形成結石或在肝內膽管形成結石再落入膽總管的稱為原發性膽總管結石;在膽囊內形成的結石再因各種因素排入膽總管內則稱為繼發性膽總管結石。[2]現就膽總管結石的診斷與治療新進展進行綜述介紹。

1 膽總管結石的診斷方法

膽總管結石是一種臨床常見的膽道疾病，發病時患者常伴有上腹部疼痛、背痛放射痛，伴有畏寒、發熱、黃疸等臨床表現，根據患者的疾病臨床癥狀，疾病史及相關的實驗室檢查最終獲得確診。[3]但除了明確膽總管結石以外還需要了解膽道系統的其他狀況如膽囊、肝臟等，為此需要依靠現代影像學診斷。當前臨床針對膽總管結石在進行疾病診斷期間需要滿足高效性、無創性及安全性的特點。[4]

1.1 傳統檢查方法 隨著彩超、CT、磁共振等影像技術的不斷進步及內鏡的應用，新設備、新技術不斷應用于臨床，傳統的檢查方法如口服膽囊造影、靜脈法膽囊造影、腹部平片等，因其診斷的準確率低，已逐漸被臨床淘汰

1.2 彩超檢查

彩超作為一種先進的無創檢查手段在臨床上得到廣泛應用， 彩超能夠發現因結石造成的擴張管腔出現強回聲團聲影對膽總管結石進行診斷，由于彩超檢查易受到胃腸道等空腔臟器內氣體的影響，且對腸壁內段顯示較為困難，因此檢查只能觀察到造成膽總管出現梗阻并引起膽總管擴張的結石。雖然彩超檢查具有價格低廉、操作簡單等優點，但其對于直徑較小或位于膽總管下段的結石常難以發現，且影響診斷結果的因素多，對于膽總管結石的確診有特定的局限性。[5]

1.3 CT檢查

物質的CT衰減差異是CT成像及診斷的基礎，膽總管結石根據其構成成分不同，可分為膽固醇性結石、混合性結石與色素性結石，分別在CT下呈鈣化、高密度與低密度影。有研究顯示[6-7]，物質的密度差異是CT檢查成像及診斷的依據，而結石的密度不同必然會對CT檢查的準確率構成影響。有人研究表明，>5mm的膽道結石有96%可被CT發現，而<5mm的膽道結石只有67%可被CT發現。因此膽道結石的密度、大小均會影響CT診斷膽總管結石的準確率。

1.4 MRCP檢查

MRCP是利用磁共振水成像原理，采用重T2加權技術，使膽道系統靜止或流速緩慢的膽汁呈高信號周圍靜止的實質性器官呈低信號，得到的膽道系統圖像能夠更加明顯地觀察到膽總管的擴張度以及受阻部位、結石大小和數量等[8]。MRCP不受胃腸道空腔臟器的影響，對膽總管結石的總檢出率、多發性結石檢出率顯著高于彩超檢查，MRCP檢查診斷膽總管結石具有較高的優越性。

1.5 ERCP檢查

ERCP作為檢查手段可做到基本無創，并且可以清晰顯示膽道系統的全貌，能準確提供肝內外膽管影像以及膽管結石的大小、數量以及位置。但因其檢查過程有一定痛苦，有一定并發癥風險，其作為檢查手段已逐漸被磁共振胰膽管成像（MRCP）等無創檢查所取代。[9]

1.6 超聲內鏡檢查

EUS（超聲內鏡）是一種半侵入式超聲檢查，是通過十二指腸鏡將超聲工作探頭插入受檢對象十二指腸降部，在掃見胰膽管共同開口后沿膽總管走掃描，對膽總管管腔內結構以及行徑進行觀察，來明確診斷。一項Meta分析[10]發現，EUS診斷膽總管結石的敏感度為75%～100%，特異度為85%～100%。EUS可實行床邊操作，與MRCP相比較EUS更適合體內有金屬植入物的患者，診斷的準確率并無下降。其不足之處在于胃手術后解剖改變，實施困難且因內鏡侵入有一定的痛苦。

1.7 PTC檢查

經皮經肝穿刺肝內膽管造影，可進一步明確膽總管結石的部位、數目、大小，為手術方案的確定提供依據。[11]但其為有創檢查，有出血、膽漏等并發癥，作為檢查、診斷手段已較少采用。

1.8 術中膽道造影

通常在腹腔鏡或開放膽道手術中進行。對于術前行彩超彩超及MRCP檢查發現膽總管擴張而未見明確膽管結石的患者，其行膽總管探查的陽性率也低。[12]對于此類患者行術中膽道造影可顯著降低不必要的膽總管探查，減少術后并發癥。

2 膽總管結石的治療方法

膽總管結石外科治療的原則為解除梗阻、清除病灶以及通暢引流。隨著醫學技術的不斷進步，在確保治療效果的同時，人們更傾向于采取創傷更小、愈合恢復更快的手術方式，微創診療應運而生。[13]隨著內鏡技術和介入治療技術快速發展，它們具有創傷性小、術后恢復快等優點，得到學者們的一致認可，現已成為膽總管結石的主要治療方法之一。

2.1 傳統手術方式

膽囊切除（OC）+膽總管切開取石T管引流術（OCHTD）是治療膽囊結石并膽總管結石的經典術式，具有操作簡單、安全性高、療效滿意等優勢，術中留置T管可減少膽漏發生，留置的T管還可作為術后經膽道鏡和取石網取出殘余結石的通道，臨床應用廣泛。但存在創傷較大、膽汁損失多、引流時間長、術后恢復慢等缺點[14]。

2.2 腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）及腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）

LCBDE教傳統開腹手術損傷小、術后恢復快，但要求手術醫師的腹腔鏡手術經驗豐富，具備良較好的膽道鏡操作技術。[15]隨著腹腔鏡技術快速發展，臨床醫生縫合技術不斷提高以及縫合材料具有可吸收優點，部分患者合理地選擇一期縫合術具有可行性，能避免長期攜帶 T管所帶來的困擾[16]。因此，術前要嚴格選擇好該方法的適應證。

2.3 內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）

EST是近年來興起并開展的一項內鏡技術，十二指腸乳頭括約肌切開后，較大比例的膽總管結石可球囊擴張后網籃取出。經過多年的臨床實踐表明，EST下取石具有創傷性小、操作簡單、術后恢復快等優點，現已成為內鏡治療膽總管結石的經典方法之一，但是手術費用高，術后并發癥多等飽受爭議。

2.4 內鏡下乳頭肌球囊擴張術（endoscopic papillary balloondilation，EPBD）

由于EPBD保護了十二指腸乳頭括約肌的完整性，隨后EPBD治療膽總管結石技術在該領域迅速推廣，內鏡下行EPBD治療膽總管結石能有效地保護乳頭括約肌的解剖結構，同時避EST治療產生的并發癥。其術后并發癥相對較少，使得其得到推廣。

2.5 經皮經肝球囊乳頭擴張術（percutaneous transhepaticpapillary balloon dilation，PPBD）經皮肝膽道鏡碎石術（percutaneoustranshepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCS-L）

臨床醫生治療膽總管結石時選擇PPBD或EPBD目的都是為了保護十二指腸乳頭括約肌的解剖功能。希望達到與EST相同的取石效果，同時能減低EST取石術后的并發癥。PTCS-L是對經皮腎鏡碎石取石術的模仿、借鑒，并與經皮經肝穿刺膽管引流相互結合、補充，再經過過改良而成的微創手術。但是其操作繁雜，技術要求較高，所以，手術對操作人員的技術要求很高。

2.6 其他內鏡下機械碎石術（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）

EML簡單易行，取石成功率高。但對于直徑>20mm、質地堅硬的結石行EML，容易發生網籃斷裂、網籃嵌頓等意外情況。出現這些情況可行采用體外碎石、液電碎石術、激光碎石術、等方法進行處理。可以在膽道子母鏡、SpyGlass直視系統下進行激光碎石、液電碎石等，可避免損傷膽管壁。

3 總結

綜上所述，膽總管結石的診斷、治療方法很多，不同的患者根據病情選擇最合理的診斷、治療方案，合理選擇應用聯合治療方法才會收到比較滿意的臨床療效。采用微創方法對膽總管結石患者進斷以及治療，對于診治的有效性、安全性以及便捷性的提升可以做出充分保證。

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