鈦人工聽骨在鼓室成形術中的應用效果

魏璐璐 吉文偉 黃維平

慢性中耳炎是臨床常見耳鼻喉疾病，以反復流膿、鼓膜穿孔為主要病理改變，長期病變狀態可引發患者聽力下降，影響其身心健康。外科手術是中耳炎主要治療手段，臨床上慢性中耳炎的治療在手術清除病灶的同時，也應盡量進行聽力重建，改善患者生活質量，聽骨鏈重建技術為中耳炎患者聽力功能重建提供了可能[1-2]。聽骨鏈重建術根據重建范圍可分為部分聽骨贗復物(partial ossicual replacement prosthese，PORP)及全部聽骨贗復物(total ossicual replacement prosthese，TORP)。近年來，我科采用鈦人工聽小骨進行聽力重建，對其臨床資料進行總結，分析鈦人工聽小骨的整體聽力重建效果及部分聽骨贗復物、全部聽骨贗復物應用效果，旨在為鈦人工聽小骨的臨床應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2018年9月南陽市中心醫院耳鼻喉科收治的86例(86耳)慢性中耳炎患者。納入標準：①符合慢性中耳炎診斷標準[4]；②行開放式鼓室成形伴I期聽骨鏈重建手術，術中證實聽骨鏈破壞；③選用鈦質人工聽骨者；④臨床資料及術后隨訪資料完整。排除標準：①合并自身免疫系統疾病或臟器功能障礙的患者；②伴有引起聽力降低的其他疾病者；③臨床資料及隨訪資料不全者。86例患者中，61例患者植入PORP，納入PORP組；25例患者植入TORP，納入TORP組。PORP組男性29例，女性32例，年齡14～66歲，平均(35.62±5.28)歲；病程1～33年，平均(14.26±5.84)年；左耳鼓室成形術25耳，右耳鼓室成形術36耳；伴膽脂瘤25耳，伴鼓室硬化3耳。TORP組男性11例，女性14例，年齡17～71歲，平均(35.89±6.31)歲；病程0.5～30年，平均(14.81±4.12)年；左耳鼓室成形術10耳，右耳鼓室成形術15耳；伴膽脂瘤6耳，伴鼓室硬化1耳。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 手術方法 ①病變切除：所有患者常規全身麻醉，作耳后C型切口，暴露乳突骨質，開放乳突腔并輪廓化乳突，清理內部肉芽組織；開放鼓竇、上鼓室，探查聽骨鏈情況，磨低面神經嵴，清理鼓室內病變組織，去除病變聽小骨結構。②人工聽骨植入：觀察鐙骨板結構破壞情況，若結構正常，則植入PORP，將空心凹部位調整至與鐙骨相接；若鐙骨板結構破壞甚至消失，但鐙骨底板仍存在且活動度良好，植入TORP；若鐙骨底板消失，卵圓窗膜尚完整者先以顳肌筋膜固定卵圓窗膜，再植入適當型號TORP，將小柱游離端固定于鐙骨底板中央，周圍以膠原蛋白海綿固定。③鼓膜修復：取肢體顳肌筋膜，采用內植法修復鼓膜，取出耳甲腔軟骨，行耳甲腔成形術以擴大外耳道；將耳甲腔軟骨成形術中切除的軟骨進行修整，使其厚度<5 mm，墊于人工聽骨及鼓膜間；鼓室內放置小塊膠原蛋白海綿防止鼓室內陷，同時保持人工聽骨穩定性；以自體骨粉及耳后肌骨膜瓣充填乳突腔，縮小術腔。術后鼓室及乳突室采用氧氟沙星明膠海綿顆粒及紗條填塞，加壓包扎，術后第7天可拆線，術后2周抽取耳內填塞物。

1.3 觀察指標 所有患者均于出院后進行隨訪，于術后1周及隨訪3、6、12個月時進行純音測聽，對隨訪12個月時聽力重建效果進行評價，純音測聽主要包括手術前后0.5、1、2、4 kHz頻率的氣導聽閾、骨導聽閾，計算各頻率平均氣導聽閾、氣骨導差(氣導聽閾-骨導聽閾)及手術前后氣導聽閾差值(術前氣導聽閾-術后氣導聽閾)，以氣導骨差≤20 dB定義為聽力重建成功[5]，計算評價聽力重建成功率，聽力重建成功率=聽力重建成功人數/總患者數×100%。統計術后恢復情況及隨訪期間并發癥(術腔感染、聽骨贗復物脫出、鼓膜穿孔、感音神經性聾、周圍性面癱)發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者預后及并發癥發生情況比較 所有患者術后隨訪7～34個月，中位隨訪時間為23個月；PROP組患者術后7 d內出現眩暈2例，8例患者主述患耳耳后麻木感及間歇性疼痛，TROP組2例患者術后主述麻木及疼痛，兩組患者眩暈及術后不適于術后3個月逐漸緩解。術后1個月83例患者鼓膜愈合，84例患者(84耳)在術后2～3個月內獲得干耳，總體干耳率為96.97%，PROP組及TROP組干耳分別為98.36%(60/61)及96.00%(24/25)，組間比較差異無統計學意義(P=0.499)。隨訪期間TROP組及PROP組分別有1例患者內鏡下檢查發現上鼓室內陷、粘連，伴有液體滲出或鼓膜緊張部位穿孔，兩組患者無術后聽骨贗復物脫出、周圍性面癱、感音神經性聾等嚴重并發癥發生；兩組并發癥發生率分別為1.64%、4.00%，組間比較差異無統計學意義(P=0.499)。

2.2 兩組患者手術前后不同時間點平均氣導聽閾及平均氣骨導差比較 兩組患者術后1、3、6、12個月時平均氣導聽閾及平均氣骨導差較術前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；各個時間點兩組組間比較平均氣導聽閾及氣骨導差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者治療前后不同時間點平均氣導聽閾情況

注：與術前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者末次隨訪時聽力重建成功率分析 入組86例患者中，65例患者平均氣導骨差≤20 dB，總體聽力重建成功率為75.58%，其中TORP組患者聽力重建成功率為72.00%(18/25)、PORP組患者成功率為77.05%(47/61)，兩組患者聽力重建術后平均氣骨導差分布情況及聽力重建成功率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后不同時間點平均氣骨導差情況比較

注：與術前比較，*P<0.05

表3 兩組患者聽力重建術后平均氣骨導差分布情況比較[例(%)]

注：*Fisher確切概率法

2.4 兩組患者末次隨訪時各頻率氣導聽閾下降幅度及氣骨導差變化比較 兩組患者末次隨訪時0.5、1、2、4 kHz頻率下氣導聽閾下降幅度、氣骨導差比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者末次隨訪時各頻率純音氣導聽閾下降幅度比較

表5 兩組患者末次隨訪時各頻率純音氣骨導差比較

3 討論

既往研究[6-7]報道，40%～90%的鼓室成形術需進行聽骨鏈重建。目前，臨床上應用于聽骨鏈重建的材料較多，不同的聽骨贗復物各有優缺點[8-9]。鈦是一種優良的骨結合及骨傳導性材料，鈦表面氧化層可吸引組織液中的陽離子，創造良好的細胞生長環境[10-11]。本研究中86例患者術后隨訪未見鈦人工聽小骨脫出，且96.97%的患者在術后2～3個月內均達到干耳，提示鈦人工聽小骨具有較好的生物相容性及穩定性。早期報道鈦人工聽小骨具有一定的排出率，但近年來諸多研究[12-13]報道，鈦人工聽小骨排出率較低甚至無排出病例。分析其原因，可能為術者在聽骨贗復物與義鼓膜間墊以小軟骨片有關。

目前，關于鈦人工聽骨聽力重建效果仍存在一定爭議。早期國外一項大樣本鈦質聽骨贗復物聽骨鏈重建研究[14]顯示，術后隨訪病例氣骨導差<10 dB的患者占比43%，氣骨導差≤20 dB的患者占比76%；國內一項研究[15]表明，鈦質聽骨術后12個月后聽力重建成功率達83.46%；趙丹等[16]報道,聽力重建成功率為41.94%。本研究以術后氣骨導差≤20 dB作為聽力重建標準，結果顯示，入組患者總體聽力重建成功率為75.58%，與既往研究均存在一定差異。分析原因，一方面為本研究樣本量較少，另外，聽骨鏈重建術后聽力恢復情況與手術技巧、疾病進展、乳突黏膜、膽脂瘤情況、病灶清除情況及術后并發癥的發生相關，這些因素也可能是造成各研究存在差異的原因。

既往研究[17]認為，開放式鼓室成形術的手術方式對聽力重建成功率影響較大，聽骨鏈重建術應盡可能保留鼓膜張肌腱及錘骨柄，以保證人工聽骨的穩定性；但若完整保留錘骨，遠期可能出現錘骨與鼓室粘連，影響聽力。本研究中，PORP主要用于部分聽骨缺損但鐙骨尚完整者，TORP則用于鐙骨底板完整且活動度較好的患者，結果顯示，2種聽力重建術后平均氣導聽閾及平均氣骨導差等聽閾指標明顯改善；TORP組患者聽力重建成功率為72.00%、PORP組患者成功率為77.05%，提示完整及部分鈦人工聽小骨均具有較好的聽力重建效果。羅五根等[18]認為，慢性中耳炎患者中植入PORP患者比植入TORP術后氣骨導差改善更為明顯；毛敏等[19]也證實乳突切開術并I期聽骨鏈重建植入PORP較植入TORP具有更好的聽力重建效果，并推測其原因可能為TORP人工聽骨及鐙骨底板間穩定性較差，較易發生移位，導致人工聽骨與鐙骨底板連接中斷影響傳音效果。本研究中PORP重建成功率略高于TORP，但無明顯差異，其原因可能為在進行TORP時注意聽骨贗復物的對位及固定，提高了贗復物的穩定性；但本研究隨訪時間不長，2種聽骨贗復物對更遠期聽力改善結果仍需研究進行進一步驗證。

綜上，鈦人工聽小骨用于聽骨鏈重建中聽力恢復情況較好，術腔感染、贗復物脫出及鼓膜穿孔等并發癥較低，療效及安全性佳。