131例兒童全血細胞減少病因分析

張坤龍 王寧玲

全血細胞減少是指外周血中白細胞、紅細胞和血小板同時減少，均低于同年齡段正常參考范圍的一種綜合征[1]。兒童全血細胞減少臨床上較常見，造血系統(tǒng)疾病和非造血系統(tǒng)疾病均可引起，為了能夠進一步的了解全血細胞減少患兒的病因構成，本研究收集了131例全血細胞減少的住院患兒，通過臨床表現(xiàn)、血液學變化和骨髓等方面檢查結果進行回顧性總結和病因學分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取的病例的納入標準為年齡處于5個月～16歲的，初診診斷為全血細胞減少的患兒，并按照標準將年齡過大的，家屬不同意選取的病例排除。在獲得了倫理委員會審批同意并在患者知情同意的情況下，選取了2015年1月至2019年2月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科初診的全血細胞減少的患兒131例，其中男性70例，女性61例，年齡8個月～14歲，研究對象均符合全血細胞減少診斷標準[2]：至少3次(間隔3 d)血常規(guī)結果提示三系減少，且三系減少達到以下指標：白細胞(white blood cell，WBC)≤4.0×109/L；血紅蛋白(hemoglobin，HGB)：1～4個月Hb<90g/L，4～6個月Hb<100 g/L，6～59個月Hb<110 g/L，5～11歲Hb<115 g/L，12～14歲Hb<120 g/L；血小板(platelet，PLT)<100×109/L。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄患兒臨床相關資料 記錄接診患兒時體溫是否升高、面色是否蒼白、是否出血、是否有骨痛、肝脾是否腫大、淋巴結是否腫大和心臟是否有雜音等臨床癥狀，在患兒住院期間的實驗室檢查包括血常規(guī)、鐵蛋白(ferritin，SF)及骨髓有核細胞增生情況等。

1.2.2 血常規(guī) 采用日本Sysmex XE-2100全自動血細胞分析儀和相關配套質控品，使用EDTA抗凝血，并在患兒住院期間抽取2 mL血液進行檢查。

1.2.3 鐵蛋白 采用德國羅氏Cobase e602儀器和相關配套質控品。在患兒住院期間抽取2～3 mL血液進行檢查。

1.2.4 骨髓細胞學檢查 在患兒住院期間對患兒的骨髓細胞進行檢查，選擇髂后上棘或髂前上棘為穿刺部位，抽取骨髓液0.1～0.2 mL，在載玻片上制成厚薄均勻的骨髓涂片，常規(guī)進行瑞氏染色，電子顯微鏡下觀察骨髓有核細胞增生程度，再置油鏡下計數(shù)分析有核細胞的增生情況，按照血液病診斷標準，做出實驗室診斷。骨髓增生程度:主要分為五級[3]。增生極度活躍:成熟紅細胞與有核細胞的比例為1∶1；增生明顯活躍:成熟紅細胞與有核細胞的比例為10∶1；增生活躍:成熟紅細胞與有核細胞的比例為20∶1；增生降低:成熟紅細胞與有核細胞的比例為50∶1；增生極度減低:成熟紅細胞與有核細胞的比例為200∶1。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果 131例患兒，面色蒼白最常見，共87 例(66.4%)，其次為發(fā)熱，共86例(65.6%)，在住院期間出血45例(34.3%)，骨痛11例(8.4%)；體格檢查方面，肝臟腫大42例(32%)，脾臟腫大41例(31.3%)，淋巴結腫大35例(26.7%)，心臟雜音11例(8.4%)；實驗室檢查方面，SF水平升高68例(51.9%)，其中噬血細胞綜合征9例，5例SF>10 000 μg/L。

2.2 病因分析和骨髓細胞學特點 131例全血細胞減少癥患兒中，造血系統(tǒng)疾病122例(93.1%)，非造血系統(tǒng)疾病9例(6.9%)。

131例患兒均行骨髓細胞學檢查，患有再生障礙性貧血的患兒中骨髓象特征為骨髓增生減低49例(90.7%)，患有急性白血病的患兒中骨髓象特征為骨髓增生明顯/極度活躍41例(85.4%)。見表1。

表1 131例患兒的病因和骨髓細胞學表現(xiàn)(例)

3 討論

全血細胞減少是兒童較常見的臨床癥狀，表現(xiàn)為外周血三系下降，從而導致白細胞減少、貧血和血小板減少，可由多種病因引起，病因常因不同地域、種族和年齡而有所差異，治療方案也各不相同[4]。這就需要兒科臨床醫(yī)生對兒童全血細胞減少的病因及發(fā)病機制有全面、系統(tǒng)的了解，做出正確的臨床診斷，治療才能有效。

本研究結果顯示，兒童全血細胞減少最常見的臨床癥狀分別為面色蒼白、發(fā)熱和出血，與文獻報道[5]基本一致，引起這些臨床癥狀的原因是由于外周血白細胞、紅細胞和血小板下降。體檢提示肝、脾、淋巴結腫大和心臟雜音，肝、脾和淋巴結的腫大可能與白血病/腫瘤細胞的浸潤、骨髓外造血等有關；心臟雜音多為再生障礙性貧血患兒，可能與長期慢性貧血、心臟增大有關。實驗室檢查提示,SF水平升高共68例，噬血細胞綜合征占9例，其中5例患兒SF>10 000 μg/L，SF異常升高對于噬血細胞綜合征的診斷有非常高的特異性。

131例全血細胞減少患兒中，主要由造血系統(tǒng)疾病引起，共122 例，其中再生障礙性貧血為最常見的病因，與文獻[6]報道一致，其骨髓象絕大多數(shù)表現(xiàn)為增生低下，少數(shù)為增生活躍，但都具有巨核細胞明顯減少或缺如，非造血細胞比例增高等特點。再生障礙性貧血由于T淋巴細胞異常活化，功能亢進，結合遺傳背景共同造成骨髓造血衰竭，從而引起外周血全血細胞減少[7]。其次急性淋巴細胞白血病也是引起全血細胞減少的常見原因，其骨髓象表現(xiàn)為增生明顯/極度活躍，少數(shù)為增生活躍。由于異常克隆的白血病細胞侵犯骨髓組織，抑制骨髓正常造血功能，從而引起外周血全血細胞減少[8]。非造血系統(tǒng)疾病共9例，主要為病毒感染性疾病，骨髓象表現(xiàn)無特異性，外周血涂片提示異型淋巴細胞比例升高，此次研究查到的病原體均為EB病毒，EB病毒可導致機體免疫功能紊亂，使造血微環(huán)境異常，從而引起外周血全血細胞減少[9]。

本研究中，兒童全血細胞減少最常見的病因分別為再生障礙性貧血和急性白血病，與世界范圍已報道的兒童全血細胞減少癥的常見病因基本一致。但次要病因有差別，印度Gupta等[10]報道兒童全血細胞減少次常見病因為感染性疾病，主要為黑熱病感染，占9.5%，分析可能收治的患兒中多數(shù)來自黑熱病流行地域。而津巴布韋報道的兒童全血細胞減少次常見病因為感染性疾病，部分為HIV感染，考慮為發(fā)展中國家，經濟相對落后，當?shù)丨h(huán)境衛(wèi)生差，醫(yī)療機構相對較少，發(fā)生感染性疾病不易控制等有關[11]。另有文獻[12]報道，兒童全血細胞減少的主要病因為巨幼紅細胞性貧血，占27.8%，主要為維生素B12缺乏，分析可能與當?shù)氐氖澄锖惋嬍沉晳T密切相關。

綜上所述，本研究中，兒童全血細胞減少最常見的臨床癥狀為面色蒼白、發(fā)熱和出血，主要病因為再生障礙性貧血和急性白血病，不同的環(huán)境因素病因可能會不同。