內鏡全層切除術治療起源于胃底固有肌層的胃腸間質瘤的效果

陳 非 凌安生 伍 平

胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道常見的黏膜下腫瘤，有惡性潛能[1]，較小的腫瘤無明顯臨床癥狀，腫瘤增大后，患者會出現腹脹、腹痛等癥狀，甚至有腫瘤惡變、轉移等[2]情況的發生。因此，對GIST的早期診斷和治療在臨床上顯得尤為重要。針對GIST，過去常采用傳統外科手術方式或腹腔鏡手術進行切除，但針對腔內或壁間生長型GIST，此類方法難以準確評估手術切除范圍[3]。近年來，隨著內鏡技術的發展及成熟，內鏡下黏膜挖除術(endoscopic submucosalexecution,ESE)已被應用在胃黏膜下腫瘤的微創治療中[4]。胃底在胃的各解剖部位中最薄，ESE雖可以進行黏膜固有肌層的剝離，其缺點在于為保證完整切除瘤體及包膜，避免腫瘤細胞殘留，易切除過深發生術中穿孔，導致ESE治療黏膜下腫瘤的主要并發癥為穿孔[5-6]。由此，內鏡全層切除術(endoscopic full-thickness resection,EFR)應運而生。EFR可以完整切除起源于胃部深層黏膜的GIST，避免腫瘤細胞殘留，尤其適用于治療起源于胃底固有肌層的GIST[7]。本文回顧性分析應用EFR治療起源于胃底固有肌層GIST患者的臨床資料，評估EFR在臨床應用中的安全性和有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年8月安慶市第一人民醫院內鏡中心行EFR 治療胃底黏膜下隆起GIST的15例患者的臨床資料。其中，男性6例，女性9例；年齡37～76歲，平均(57.20±11.96)歲；手術時間45～95 min，平均(62.07±15.28)min；術后腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均(1.23±0.76)cm。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①所有患者均為術前胃鏡檢查發現胃底黏膜下隆起性病灶，超聲胃鏡提示病灶低回聲，起源于固有肌層者；②行相關影像學檢查明確病灶與周圍臟器、血管的毗鄰關系，排除腫瘤轉移者；③術前告知患者EFR術中及術后可能出現的并發癥，征得患者及家屬同意后，簽署相關知情同意書者；④術后病理學參照中國胃腸道間質瘤病理診斷共識[8]，診斷為GIST者。排除標準：嚴重的心肺功能障礙及凝血功能異常者。

1.3 方法 在氣管插管全身靜脈麻醉和持續監測血壓、心率、脈搏氧飽和度的基礎上進行EFR治療。①將透明帽安裝于胃鏡前端，鏡下確定病灶部位后，應用針形刀病灶周邊進行標記。②向病灶部位黏膜下注射甘油果糖及亞甲藍的混合物，使黏膜充分隆起。③應用針形刀對病灶周邊的黏膜層及黏膜下層進行預切開，暴露病灶。④應用D刀或IT刀沿病灶周圍環形剝離固有肌層至漿膜層，沿病灶周邊切開漿膜層形成主動人工穿孔，完整切除病灶。⑤應用鈦夾沿創面兩側向中央完整縫合創面。操作過程中，針對小血管滲血，予以亞離子電凝止血處理，若出現大血管出血，耐心且仔細查找，充分暴露出血部位，應用熱活檢鉗對出血部位進行夾閉，并灼燒處理。創面出現顯性血管，及時熱活檢鉗進行夾閉灼燒，進行預防性止血。手術操作步驟見圖1～6。

圖1 超聲胃鏡

圖2 標記病灶

圖3 預切開并暴露病灶

圖4 全層切除病灶

圖5 鈦夾縫合創面

圖6 切除后瘤體

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床表現 觀察術中是否存在大出血，術后72 h胃管內是否有鮮紅色血性液體，胸腹部甚至頸部是否有皮下氣腫，觀察患者是否存在腹痛、發熱、黑便等癥狀。

1.4.2 實驗學指標 復查血常規，觀察白細胞、中性粒細胞百分比及血紅蛋白的變化情況。

1.4.3 腫瘤完整切除率、鈦夾縫合率及嚴重并發癥發生率 觀察記錄腫瘤完整切除的例數、鈦夾完整縫合創面的例數、術中及術后嚴重并發癥的例數，計算對應的率值。

2 結果

15例患者中，術中切除GIST病灶15例，切除后瘤體包膜完整，完整切除率為100.00%。術中主動穿孔部位鈦夾完整縫合15例，縫合率成功率為100.00%。術中及術后72 h內無一例發生嚴重并發癥。

3 討論

GIST是消化道最常見的間葉源性腫瘤，該腫瘤細胞起源于Cajal細胞或其前體細胞，此類腫瘤大部分出現在胃部，且以胃底部GIST最為常見[9]。應用ESE切除起源于固有肌層的GIST發生穿孔的主要因素為腫瘤位于固有肌層及以下[10]。應用ESE切除起源于黏膜下固有肌層的腫瘤，會出現腫瘤包膜切除不完全，導致腫瘤細胞殘留，挖除過深，導致穿孔[11-13]。目前，針對EFR治療起源于胃底固有肌層的GIST的臨床研究報道較少，EFR通過主動人工穿孔，切除胃壁全層完整切除病灶，縫合創面，關閉缺損，不受腫瘤病灶浸潤深度影響。隨著內鏡技術的發展，EFR被越來越多的應用于消化道間質瘤的微創手術治療。劉雋等[14]研究發現，在較小的胃黏膜下腫瘤的治療上，EFR幾乎取代了傳統手術。

本組患者均應用EFR技術，術中GIST病灶均完整切除，包膜完整，術中創面均在胃鏡下單獨應用鈦夾成功縫合主動穿孔部位，縫合成功率為100.00%。術后，部分患者中性粒細胞或白細胞一過性升高，無一例患者術中出現大出血，術后72 h內未出現高熱、大出血、穿孔等嚴重并發癥。王雁等[15]應用EFR切除起源于胃底固有肌層的GIST共186例，所有腫瘤均完整切除，與本研究結果相仿。本研究中，所有患者均在內鏡下單獨應用鈦夾成功縫合主動穿孔部位，縫合成功率為100.00%，同主流的荷包縫合[16]，甚至雙尼龍繩法荷包縫合[17]相比，無需同時應用鈦夾及尼龍繩，內鏡操作更加簡單，且避免尼龍繩殘留體內，既縮短手術及麻醉時間，又降低手術成本，減少患者住院費用。經過15例EFR治療治療起源于胃底的GIST，筆者積累了一定的操作經驗：①術前應排除瘤體惡變及局部、遠處轉移；②胃底周邊相鄰臟器多且血管豐富，術前需對相關組織解剖結構及重要粗大血管走形有認識，避免術中造成相鄰臟器損傷及術中、術后大出血；③胃底位置特殊，常需要倒鏡狀態下進行內鏡手術操作。同正鏡操作相比，難度增大，具有更高的內鏡技術要求；④操作過程中，應吸盡胃底液體，避免消化液外漏，減少腹膜炎風險；⑤應沿著瘤體包膜外的固有肌層進行剝離切除，保證切除瘤體包膜完整，避免腫瘤細胞殘留及復發；⑥創面縫合時，應用鈦夾自創面兩側向中央縫合。

綜上所述，應用EFR治療起源于胃底固有肌層的GIST患者，完整切除率高，并發癥少，安全有效，值得推廣。