銅綠假單胞菌血流感染患者細(xì)菌耐藥性及預(yù)后影響因素分析

杜曉露， 周 華， 符一騏，楊 青， 周建英

銅綠假單胞菌在自然界分布廣泛，可作為正常菌群定植在人體和動(dòng)物皮膚、消化道、呼吸道、耳道等部位[1]。銅綠假單胞菌能產(chǎn)生多種色素，如水溶性熒光素和綠膿素等，同時(shí)具有易定植、易變異、多耐藥及克隆傳播的特點(diǎn)，使其成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2]。該菌所致的醫(yī)院感染以下呼吸道感染、腹腔感染、血流感染多見(jiàn)。血流感染往往發(fā)生在重癥患者，嚴(yán)重者威脅生命，預(yù)后差[3]。本文探討銅綠假單胞菌血流感染的臨床特征、危險(xiǎn)因素、耐藥性及其與預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，收集2016年1月－2018年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的銅綠假單胞菌血流感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①多次血培養(yǎng)銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，并達(dá)到血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，如患者多次血培養(yǎng)陽(yáng)性，則取第1次陽(yáng)性時(shí)的臨床資料；②血培養(yǎng)一次陽(yáng)性，但同時(shí)從其他感染部位也分離到耐藥譜相同的菌株。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)一次陽(yáng)性，但無(wú)相應(yīng)的臨床感染特征。抗菌藥物暴露定義為發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)全身使用抗菌藥物＞3 d。糖皮質(zhì)激素治療定義為潑尼松≥20 mg/d，時(shí)間＞7 d。

1.1.2 病例資料 收集患者人口學(xué)資料，基礎(chǔ)疾病，起病前2周內(nèi)治療及相關(guān)侵襲性操作，起病前糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用，抗菌藥物暴露，伴其他部位感染，起病時(shí)臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，起病時(shí)急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分，細(xì)菌耐藥性及藥敏分析，抗菌藥物治療方案選擇及患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 菌株培養(yǎng)及分離依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。采用 VITEK 2-Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）鑒定銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)（頭孢他啶、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星、頭孢吡肟、左氧氟沙星、妥布霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素），部分還采用微量肉湯稀釋法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（黏菌素），結(jié)果參照2018 CLSI文件判讀。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌 ATCC 27853。

1.2.2 耐藥定義 參考《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)》[6]評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：多重耐藥（MDR）是指細(xì)菌對(duì)于常見(jiàn)抗菌藥物（包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類）中3類或3類以上的藥物耐藥。將銅綠假單胞菌分為MDR菌株和非MDR菌株。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的變量以中位數(shù)（四分位數(shù)） [M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

2.1.1 一般資料 確診為銅綠假單胞菌血流感染患者137例，其中男90例，占65.7%，女47例，占34.3%。年齡17～89歲，平均（61.3±18.0）歲。主要來(lái)源于ICU 51例（37.2%），其次為血液病房24例（17.5%）和肝膽胰外科24例（17.5%）。住院時(shí)間中位數(shù)21.0（10.0，34.5）d。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 所有患者均合并至少1種基礎(chǔ)疾病，主要包括：惡性實(shí)體腫瘤37例（27.0%），血液系統(tǒng)腫瘤32例（23.4%），糖尿病22例（16.1%）。83例（60.6%）患者合并來(lái)源于其他標(biāo)本銅綠假單胞菌培養(yǎng)陽(yáng)性，以下呼吸道（45.8%）居多，其次為膽道（16.9%）。

2.1.3 血流感染前接受侵襲性治療情況 14 d內(nèi)94.2%患者接受至少1種以上侵襲性操作，主要包括：動(dòng)靜脈置管68例（49.6%），導(dǎo)尿管57例（41.6%），經(jīng)鼻胃空腸管55例（40.1%），外科手術(shù)54例（39.4%），氣道開(kāi)放（包括氣管切開(kāi)及氣管插管）48例（35.0%）。

2.2 血流感染臨床特點(diǎn)

2.2.1 常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 137例患者發(fā)熱127例（92.7%），其中高熱68例（53.5%），畏寒、寒戰(zhàn)48例（35.0%），休克32例（23.4%），多臟器衰竭27例（19.7%），彌散性血管內(nèi)凝血9例（6.6%），消化道出血5例（3.6%）等。

2.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞中位數(shù)10.0（2.1，14.0）×109/L，淋巴細(xì)胞中位數(shù)0.6（0.3，0.9）×109/L，降鈣素原中位數(shù)2.1（0.9，18.0） μg/ L，C反應(yīng)蛋白中位數(shù)94.7（55.8，137.1）mg/L，血清白蛋白中位數(shù)32.0（28.8，35.3）g/L，肌酐中位數(shù)69.0（51.0，104.0）μmol/ L。起病時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分（17.9±10.1）分。

2.2.3 復(fù)數(shù)菌血流感染 137例患者中合并其他病原菌血流感染24例（17.5%），其中7例合并腸桿菌科細(xì)菌，6例合并念珠菌，6例合并腸球菌，2例合并鮑曼不動(dòng)桿菌，合并人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腦膜膿毒桿菌各1例。

2.3 體外藥敏試驗(yàn)

體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)黏菌素耐藥率最低（2.9%），亞胺培南耐藥率最高（46.7%）。見(jiàn)表1。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的頭孢吡肟和慶大霉素組進(jìn)一步行組間兩兩比較，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2018年分離的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率高于2017年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.003和0.016）。

2.4 感染危險(xiǎn)因素、治療和預(yù)后

2.4.1 單因素分析 結(jié)果顯示外科手術(shù)、動(dòng)靜脈置管、導(dǎo)尿管留置、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、低白蛋白血癥、起病時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分與MDR菌株感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MDR銅綠假單胞菌血流感染組的28 d病死率顯著高于非MDR菌株感染組（χ2=9.467，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4.2 MDR銅綠假單胞菌感染治療 共34例MDR銅綠假單胞菌血流感染患者。14例（41.2%）采用聯(lián)合治療方案，其中含碳青霉烯類聯(lián)合方案6例：聯(lián)合多黏菌素B 4例，聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦或阿米卡星各1例；含左氧氟沙星聯(lián)合方案6例：聯(lián)合哌拉西林-他唑巴坦或頭孢吡肟各2例，聯(lián)合多黏菌素B或阿米卡星各1例；頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例。20例（58.8%）采用單藥治療方案：碳青霉烯類10例，頭孢哌酮-舒巴坦6例，頭孢他啶2例，多黏菌素B、哌拉西林-他唑巴坦各1例。比較碳青霉烯類單藥、頭孢哌酮-舒巴坦單藥、含碳青霉烯類聯(lián)合方案、含左氧氟沙星聯(lián)合方案治療28 d的預(yù)后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

比較含有多黏菌素B治療組與不含多黏菌素B治療組臨床特征及28 d預(yù)后情況，兩組病死率均為50.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.4.3 非MDR銅綠假單胞菌感染治療 共103例非MDR銅綠假單胞菌血流感染患者。91例（88.3%）采用單藥治療方案：碳青霉烯類54例，頭孢哌酮-舒巴坦21例，哌拉西林-他唑巴坦12例，頭孢吡肟2例，頭孢他啶、左氧氟沙星各1例；12例（11.7%）采用聯(lián)合治療方案：頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星4例，多黏菌素B聯(lián)合碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑3例，頭孢吡肟聯(lián)合左氧氟沙星2例，哌拉西林-他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星2例，亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例。

表1 不同年份銅綠假單胞菌的耐藥率Table 1 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to antimicrobial agents by year （%）

表2 不同銅綠假單胞菌菌株血流感染患者的臨床特征Table 2 Clinical characteristics of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection in terms of multi-drug resistance

表3 MDR 銅綠假單胞菌血流感染患者最常用抗菌藥物 治療方案28 d 預(yù)后比較Table 3 The 28-day mortality of patients with multi-drugresistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection after treatment with different antimicrobial regimens

表4 含與不含多黏菌素B 治療組的臨床特征 及28 d 預(yù)后比較Table 4 Clinical characteristics and 28-day mortality of patients with or without polymyxin B treatment

2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

137例患者住院期間死亡42例（2例基礎(chǔ)疾病死亡）（30.7%），直接死亡原因以感染性多臟器功能衰竭多見(jiàn)，占61.9%（26/42）。其中7 d、14 d、28 d病死率分別為21.9%、27.0%、29.2%。根據(jù)患者28 d預(yù)后分為死亡組（40例）和生存組（97例）。單因素分析顯示入住ICU、氣道開(kāi)放、動(dòng)靜脈置管、血液透析、低白蛋白血癥、感染性休克、起病時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、MDR菌株感染與患者預(yù)后不良有關(guān)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 137 例銅綠假單胞菌血流感染患者死亡危險(xiǎn)因素分析Table 5 The risk factors for mortality of 137 cases of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

進(jìn)一步將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示起病時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分、低白蛋白血癥、感染性休克是銅綠假單胞菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

3 討論

銅綠假單胞菌為專性需氧條件致病菌，相關(guān)報(bào)道其感染占血流感染的2.81%～8.00%[7]。2016年CHINET血流感染監(jiān)測(cè)顯示，銅綠假單胞菌為血流感染細(xì)菌中第8位常見(jiàn)病原菌，占3.2%[8]。血流感染會(huì)顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用及病死率，給臨床診治帶來(lái)了嚴(yán)峻考驗(yàn)[9]。

本研究中，銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)一定程度耐藥，對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率分別為46.7%、33.0%、29.1%和25.6%，顯著高于2016年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[8]。考慮與臨床上廣泛應(yīng)用碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑有關(guān)。2018年分離的銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率高于2017年，需引起臨床高度重視。對(duì)黏菌素、阿米卡星、慶大霉素和左氧氟沙星耐藥率相對(duì)較低，分別為2.9%、2.9%、6.5%和13.1%，低于Tam等[10]報(bào)道。但黏菌素價(jià)格昂貴，對(duì)神經(jīng)、腎臟有一定毒性，且存在一定的異質(zhì)性耐藥[11]，常需聯(lián)合其他抗菌藥物。氨基糖苷類有一定的耳、腎毒性，往往不單獨(dú)應(yīng)用于肺部及血流感染。銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，可能與菌株產(chǎn)生酶、膜通透性下降、靶位改變、細(xì)菌生物被膜及適應(yīng)性耐藥等有關(guān)[6，12]。Hocquet等[13]報(bào)道，銅綠假單胞菌在不喪失引起血流感染能力的情況下可能會(huì)疊加耐藥機(jī) 制。

蘇冬梅等[14]報(bào)道，MDR銅綠假單胞菌血流感染組患者，入住ICU、有創(chuàng)機(jī)械通氣、預(yù)后不良、APACHE Ⅱ評(píng)分、合并外科手術(shù)等方面均高于非MDR銅綠假單胞菌血流感染組。本研究中，非MDR銅綠假單胞菌血流感染組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于MDR銅綠假單胞菌血流感染組，可能與非MDR銅綠假單胞菌血流感染組中有更高比例的血液系統(tǒng)腫瘤患者有關(guān)。而血液系統(tǒng)腫瘤患者接受長(zhǎng)期化療，往往存在低細(xì)胞期，宿主免疫功能下降，增加了銅綠假單胞菌血流感染機(jī)會(huì)。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)高APACHE Ⅱ評(píng)分、低白蛋白血癥、感染性休克是銅綠假單胞菌血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與繆柯淳等[15]報(bào)道接近。

Lodise等[16]報(bào)道，延遲應(yīng)用敏感抗菌藥物可增加銅綠假單胞菌血流感染患者30 d病死率。根據(jù)本研究獲得藥敏結(jié)果，對(duì)于重癥MDR銅綠假單胞菌血流感染患者，如腎功能正常，建議選擇頭孢他啶或頭孢吡肟或含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，再聯(lián)合黏菌素或阿米卡星；如腎功能異常，建議選擇頭孢他啶或頭孢吡肟或含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，再聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。

本研究?jī)H35株銅綠假單胞菌行黏菌素藥敏檢測(cè)，其中1株耐藥，MIC為4 mg/L。該菌株同時(shí)對(duì)亞胺培南和環(huán)丙沙星耐藥，但對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦敏感。余美玲[17]報(bào)道，首選多黏菌素B聯(lián)合一種或多種MIC結(jié)果為敏感的抗生素治療由耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPA）引起的侵襲性感染，多黏菌素 B與美羅培南聯(lián)合應(yīng)用，其各自的 MIC值均明顯降低，抗菌活性提高。

康悅[18]認(rèn)為靜脈應(yīng)用多黏菌素B治療銅綠假單胞菌血流感染的療效不如其他抗菌藥物，病死率較高（66.7%）。本研究中9例患者采用含多黏菌素B治療方案，其中死亡5例（55.6%）。同時(shí)進(jìn)一步分析比較是否含多黏菌素B治療MDR銅綠假單胞菌血流感染患者的28 d預(yù)后，結(jié)果顯示兩組28 d病死率（50.0%）相同，這可能與患者疾病危重程度不同及樣本量小等因素有關(guān)，存在選擇偏倚，有待大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，銅綠假單胞菌血流感染病死率高。菌株對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)一定程度耐藥。起病時(shí)高APACHE Ⅱ評(píng)分、合并低白蛋白血癥、感染性休克提示預(yù)后差。多黏菌素B治療MDR銅綠假單胞菌血流感染有待大樣本臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步研 究。

表6 logistic 回歸分析銅綠假單胞菌血流感染預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 6 Logistic regression analysis of independent risk factors for prognosis of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection