糖尿病患者白內障術后視功能與術前HbA1c值的相關性研究

吳 爽，童念庭，李何歡，郭美玲，姜霄暉

0 引言

白內障是導致糖尿病患者視力障礙的主要原因之一，其發病風險較非糖尿病患者增加5倍，且可提早20a發生，病情進展更加迅速[1-3]。部分糖尿病患者長期血糖紊亂，眼底血管的完整性和微環境受損。白內障手術作為一種損傷性刺激，產生的炎癥反應可能加重眼底的病變，進一步引起黃斑區視網膜和脈絡膜細微結構的變化[4-5]，導致術后視力低于預期效果[6-7]。

在臨床工作中，多采用空腹血糖和餐后血糖評估糖尿病患者圍手術期的血糖水平，其易受其他因素的影響且波動性較大。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映測量前近8～12wk的平均血糖水平，較即時血糖更具有代表性。有研究報道HbA1c控制不佳被視為超聲乳化術后糖尿病視網膜病變進展的高危因素，也可以作為糖尿病視網膜病變發展的預測指標[8-9]。

本研究旨在通過觀察非糖尿病患者和不同HbA1c值的糖尿病患者白內障術前、術后黃斑區視網膜和脈絡膜細微結構的變化及術后最佳視力，分析HbA1c與其關聯程度，探討術前HbA1c值對預測糖尿病患者白內障術后最佳視力的作用。期望將HbA1c作為糖尿病患者白內障術前檢查的常規項目，對選擇最佳手術時機、預期術后視力、應對術后并發癥提供一定的臨床指導。

1 對象和方法

1.1對象臨床病例對照研究。選擇2016-10/2017-12在青島市市立醫院眼科中心符合入組條件的超聲乳化白內障患者82例87眼，包括非糖尿病組(4%≤HbA1c≤6.0%)28例30眼和糖尿病組54例57眼，糖尿病組又分為高HbA1c值組(HbA1c>7.0%)28例29眼和正常HbA1c值組(HbA1c≤7.0%)26例28眼。入選標準：(1)白內障手術過程順利，且術后屈光介質清晰；(2)糖尿病患者均經內科確診為2型糖尿病并正規治療，且糖尿病病史3a以上。排除標準：(1)固視不良、術前屈光介質混濁影響 OCT 成像質量，或者眼底觀察不滿意者；(2)既往有眼部外傷史，內眼手術史；(3)DR達到增殖期者或者術前檢測合并黃斑水腫者；(4)合并其他眼部疾患；(5)患有免疫性疾病及其他全身嚴重疾病者；(6)術后隨訪期間發生后囊膜混濁的手術患者。三組患者的性別、年齡、眼別、病程方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法術前三組患者均行詳細的眼科檢查，包括眼壓、裂隙燈顯微鏡、散瞳后眼底鏡檢查、角膜內皮、眼部A/B超、IOL Master等。所有患者均由同一手術者采用Infiniti超聲乳化儀，施行3.0mm微切口超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術，植入IOL為單焦點可折疊的ADAPT-AO(A=118.0)。術前1d,術后1d,1wk,1、3mo時，采用國際標準視力表測定患者的最佳矯正視力(CDVA)，換算成LogMAR視力；采用SD-OCT掃描各組患者的黃斑區,分析軟件進行自動分析,記錄CST、CV；PCME的診斷標準為術后CST較術前增加2倍標準差以上。SFCT的檢查選擇EDI模式行黃斑區HD Cross掃描(方位為0度和90度)，垂直于RPE層在黃斑中心凹中點以及距其鼻側、顳側300μm處測量(圖1)，取兩個方位6組數據的平均值。術前1d抽取患者空腹靜脈血樣，應用TOSOH的G7糖化血紅蛋白儀采用高效液相色譜法檢測HbA1c值。以上所有檢查的測量均由同一檢查者進行。

從見諸報端的并購大事件來看，2018年的并購大事有順豐收購DHL、順豐與美國夏輝成立新夏輝公司、萬科物流并購太古冷鏈、滿幫收購志鴻物流；2017年則有貨車幫與運滿滿合并、蘇寧物流收購天天快遞、中遠海運收購東方海外。并購一個接著一個，物流行業并購這兩年一直沒有停止過。

圖1運用EDI-OCT HD Cross掃描及測量SFCTA:0度方位;B:90度方位。

表1 三組患者一般資料比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。

表2 三組患者手術前后CST比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs與非糖尿病組同時間點；cP<0.05vs高HbA1c值組同時間點;eP<0.05vs同組術前；gP<0.05vs同組術后1d；iP<0.05vs同組術后1wk；kP<0.05vs同組術后1mo。

表3 三組患者手術前后CV比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs同組術前；cP<0.05vs同組術后1d；eP<0.05vs同組術后1wk；gP<0.05vs同組術后1mo。

統計學分析：采用SPSS 21.0軟件進行數據統計分析，對于描述性統計量，經Shapiro-Wilk進行正態性檢驗用均數±標準差表示，分類資料用例數和百分數(%)表示。各組間性別、眼別構成比比較采用卡方檢驗，各組間年齡比較采用LSD-t檢驗，各組間病程比較采用方差F檢驗。多因素重復測量方差分析比較各組CST、CV、SFCT及CDVA的差異，組內不同時間點和組間兩兩比較用LSD-t法。HbA1c值與CST、CV、SFCT及CDVA的相關性采用Pearson積矩相關分析。各組術后PCME發生率使用Fisher檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者白內障手術前后CST、CV和SFCT的變化及比較三組患者白內障手術前后CST、CV和SFCT比較差異均有統計學意義(CST：F分組=3.001，P分組=0.048；F時間=15.934，P時間=0.001；F分組×時間=4.648，P分組×時間=0.012；CV：F分組=0.828，P分組=0.441；F時間=72.274，P時間<0.001；F分組×時間=4.483，P分組×時間=0.002；SFCT：F分組=0.168，P分組=0.846；F時間=100.548，P時間<0.001，F分組×時間=1.512，P分組×時間=0.219 )，見表2～4。繪制相關數據折線圖發現，各組患者白內障術后CST、CV的變化均呈先上升后回降的趨勢，約在術后1mo時達到峰值，3mo時基本恢復至術前水平，其中高HbA1c值組患者術后CST增加幅度較非糖尿病組和正常HbA1c值組患者明顯；各組患者白內障術后SFCT的變化呈輕微上升趨勢，術后1d，1mo時上升較快，術后1～3mo后趨于平穩(圖2～4)。

表4 三組患者手術前后SFCT比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。

圖2三組患者手術前后不同時間點CST的變化。

圖3三組患者手術前后不同時間點CV的變化。

圖4三組患者手術前后不同時間點SFCT的變化。

2.2糖尿病患者HbA1c值與術后CST的相關性分析運用Pearson積矩相關分析高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者HbA1c值與術后1wk，1mo時CST的相關性，發現兩者在P=0.01水平上呈正相關關系(r術后1wk=0.338，r術后1mo=0.297)，即術前HbA1c值越高的糖尿病患者術后1wk至1mo時CST增加越明顯(圖5)。

2.3三組患者白內障手術前后CDVA的變化及比較三組患者白內障手術前后CDVA的變化及比較差異有統計學意義(F分組=3.272，P分組=0.045；F時間=168.975，P時間<0.001；F分組×時間=1.707，P分組×時間=0.146)；組間兩兩比較可知，術后1wk，1、3mo時高HbA1c值組和非糖尿病組、正常HbA1c值組和非糖尿病組的CDVA比較差異有統計學意義(P<0.05 )，高HbA1c值組和正常HbA1c值組的CDVA比較其差異無統計學意義，見表5。

2.4糖尿病患者HbA1c值與CDVA的相關性分析進一步對高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者術前HbA1c值與術后1wk,1、3mo時的CDVA (LogMAR)進行Pearson積矩相關分析，發現兩者在P=0.01水平上顯著相關且呈正相關關系(r術后1wk=0.425,r術后1mo=0.235,r術后3mo=0.332),見圖6。

2.5三組患者白內障術后人工晶狀體眼PCME發生率的比較非糖尿病組、高HbA1c值組和正常HbA1c值組患者白內障術后發生人工晶狀體眼PCME分別為0眼，5眼(17%)和1眼(4%)，經Fisher的精確檢驗得三組患者白內障術后PCME發生率的差異有統計學意義(P=0.021)。

3 討論

隨著糖尿病發病率的日益增加，糖尿病患者已成為白內障手術患者中的主要類型之一[10]。手術治療是目前針對白內障唯一可行的治愈方式[11]。白內障超聲乳化吸除術以其操作時間短、切口創傷小、術后炎癥反應輕等優點逐漸成為主流術式，使得大部分患者術后視功能恢復滿意。然而，仍有部分糖尿病患者術后視功能改善欠理想，往往認為其與圍手術期血糖控制不佳息息有關[8-9]。因此，對糖尿病患者術前血糖水平的控制、監測是一項不可忽視的問題。

HbA1c較正常血紅蛋白對氧的親和力更高，它可以改變紅細胞對氧的親和力；當HbA1c在體內異常增高時，使氧不能在組織中正常擴散，導致微血管持續處于缺氧狀態。因此，高HbA1c水平下使視網膜處于缺氧狀態而引起毛細血管的擴張，血漿蛋白滲漏到組織外部而導致黃斑水腫發生或加重。已有報道證實，糖尿病患者的HbA1c水平會影響白內障術后DR的進展[12-13]，大多數學者認為其病理機制可能是由于長期血糖紊亂造成眼底微血管的穩態壞，造成血-視網膜屏障作用被損傷；白內障手術的機械性損傷、對虹膜的騷擾及灌注壓力的波動導致大量炎癥介質以及前列腺素釋放進入眼內，進一步造成黃斑區微血管的通透性增加，引起組織滲漏形成黃斑水腫[14]，從而導致術后視力恢復不佳。

黃斑區形態和結構的正常是形成良好視功能的基礎。本課題運用頻域OCT檢測，直觀、清晰地對比觀察患者術前、術后黃斑區微形態結構的改變情況，得到術后視力恢復欠佳的客觀依據。我們研究發現，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術后1wk～1mo時黃斑區視網膜厚度的增加較明顯，這可能與其視網膜血管通透性更易受白內障手術的影響有關；同樣道理，更高的血糖水平造成患者血視網膜屏障損傷更嚴重，通透性增加更明顯，造成了高HbA1c值組糖尿病患者黃斑區視網膜厚度的增加比正常HbA1c值組糖尿病患者更明顯。

圖5糖尿病組患者白內障術后CST與術前HbA1c值的相關性分析A:術后1wk B:術后1mo。

圖6糖尿病組患者白內障術后CDVA(LogMAR)與術前HbA1c值的相關性分析A:術后1wk B:術后1mo C:術后3mo。

表5 三組患者白內障手術前后CDVA的變化及比較

注：非糖尿病組：4%≤HbA1c≤6.0%；高HbA1c值組:HbA1c>7.0%;正常HbA1c值組:HbA1c≤7.0%。aP<0.05vs與非糖尿病組同時間點；cP<0.05vs同組術前；eP<0.05vs同組術后1d；gP<0.05vs同組術后1wk；iP<0.05vs同組術后1mo。

目前很多研究也提出視網膜厚度的改變與視功能不良密切相關[6,15]，視網膜水腫造成的厚度增加和視網膜萎縮導致的厚度變薄都可以引起視力減退。糖尿病患者對白內障手術損傷的敏感性較單純白內障患者顯著增加，術后視力最終恢復的程度主要與其眼底病變的進展程度相關。有研究報道糖尿病性白內障術后約有1/4的患者可能發生視網膜滲漏或水腫[16-17]；且視網膜出現的細微異常改變都可能會造成術后視力不佳，尤其是黃斑區的變化[18]。同樣，我們通過對糖尿病患者白內障術后隨訪3mo發現，糖尿病患者白內障術后最佳矯正視力及良好視覺效果的獲得與黃斑區視網膜厚度的改變關系密切，且術前HbA1c>7.0%的患者比其他糖尿病患者術后黃斑區視網膜厚度增加明顯，并且對白內障術后視功能的恢復有一定的影響。Yang等[12]相關前瞻性研究也發現，糖尿病患者的HbA1c水平會影響白內障術后DR的進展，導致術后視力恢復欠佳；當糖尿病患者HbA1c 控制在7.5%以下時，白內障術后DR進展的風險顯著降低[13]。這與我們的研究結果方向一致。

我們的研究進一步觀察了患者白內障術后脈絡膜厚度的變化情況。1982年Saracco等[19]首先提出了糖尿病脈絡膜病變(diabetic choroidopaphy,DC)概念。高HbA1c狀態可能導致脈絡膜微血管內皮細胞屏障破壞而發生組織滲漏、水腫，引起脈絡膜厚度增加；這樣長期的微環境異常同樣可能導致血管基底膜增厚、管腔狹窄，造成缺血而使脈絡膜萎縮，引起其厚度減低[20]。有報道證明，白內障手術能夠能誘導炎癥介質釋放到玻璃體和/或房水后擴散到眼底，可能導致黃斑區形態的改變[16-21]。Jiang等[22]對白內障術后進行隨訪觀察，發現脈絡膜厚度的增加至少持續6mo。Yilmaz等[23]認為白內障術后脈絡膜厚度的增加并沒有統計學意義，但是他們發現術后1d，1wk，1、3mo時在黃斑中心凹鼻側3mm和6mm的脈絡膜厚度明顯不同，這種持續的改變被認為是術后脈絡膜的炎癥反應，通過抗炎藥物可以有效預防這種病理性變化。我們在術后3mo的隨訪中發現，白內障術后患者的脈絡膜厚度不斷輕微增加，之后趨于穩定狀態，對比糖尿病患者與非糖尿病患者術后脈絡膜厚度的增加并無統計學差異，可能說明超聲乳化白內障手術作為一種刺激對脈絡膜的損傷作用甚微，且血糖升高引起的DC對脈絡膜厚度的影響并不顯著；糖尿病患者術后視力的恢復與脈絡膜厚度的改變并無密切關系。

Hayashi等[24]報道伴有DR的糖尿病患者白內障術后不同程度黃斑水腫的發生率(包括彌漫性、局灶性黃斑水腫及黃斑囊樣水腫)(23.5%)明顯高于不伴有DR的患者(2.9%)；而伴有DR的患者術后3mo時黃斑水腫的發生率為8.8%，術后1a時的發生率降至2.9%；白內障超聲乳化術后3mo時，伴有DR與不伴有DR的糖尿病患者黃斑中心凹厚度增加的比例分別為20.3%和6%，而術后1a時差異無統計學意義。Torron-Fernandez-Blanco等[25]運用OCT測量糖尿病患者白內障術后視網膜中心凹平均厚度，研究發現3mo時其較術前增加2倍標準差以上的比例高達28.5%，而對照組為1.9%。這些報道與我們的研究結果基本相似。Pierru等[26]研究觀察了115眼發現白內障術后1d，1、3mo時SFTC顯著增加，其中3例患者(2.6%)發展成為PCME。我們同樣發現糖尿病患者術后發生黃斑囊樣水腫時，脈絡膜的厚度也顯著相應增加，且高HbA1c狀態下的發生率明顯高于正常HbA1c狀態下的患者，可能提示血-視網膜屏障的狀況和脈絡膜血管的完整性密切相關；所以白內障術后脈絡膜厚度的改變可能是PCME發生的重要原因之一。

本研究我們發現了糖尿病患者術前HbA1c水平與超聲乳化白內障術后黃斑區視網膜和脈絡膜結構有一定的相關性，并進一步創新性的對HbA1c與術后最佳矯正視力進行了相關性的分析，發現糖尿病患者術前HbA1c水平越高，白內障術后最佳視力的提高越不理想。結合國內外相關研究結果，我們認為當糖尿病患者術前HbA1c水平高于正常水平時，白內障超聲乳化手術影響術后黃斑區視網膜和脈絡膜細微結構的改變，亦可加速DR的進展，甚至導致PCME的發生，從而影響術后視功能的恢復。術前HbA1c水平與術后矯正視力關系密切，高HbA1c水平顯著影響術后視力的恢復；也就是說術前HbA1c值在一定程度上可預測糖尿病患者白內障術后視力的恢復情況。

綜上，糖尿病患者白內障術前嚴格血糖控制，對于術后視力的恢復是不可或缺且十分必要的。HbA1c作為術前血糖控制的監測指標對于糖尿病患者選擇手術時機、預測白內障術后視功能恢復情況及術后并發癥的評估具有重要的臨床意義。