慢性阻塞性肺疾病伴焦慮的相關因素的研究進展

張 霞，劉中洋

(1.錦州醫科大學解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院研究生內科培訓基地，遼寧 大連 116021；2.解放軍聯勤保障部隊第九六七醫院 呼吸內科，遼寧 大連 116021)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是老年人群的常見病，隨著我國經濟的發展及人口結構的變化，中國逐漸進入人口老齡化時期，COPD成為威脅老年人身心健康及生活質量的重要慢性疾病之一。COPD病程遷延、反復發作，對患者的身心造成了極大危害。2019 GOLD指南提到，焦慮是COPD的合并癥之一[1-2]。目前關于COPD共病焦慮的相關危險因素、診療措施的研究越來越多，本文就COPD伴焦慮的相關研究進展進行綜述。

1 流行病學

COPD在人群中有很高的發生率，中國肺健康研究(CPH)估計，20歲及20歲以上的成年人中，肺活量減少型COPD的患病率為8.6%，相當于9 990萬人[3]。近年關于COPD患者并發焦慮的大樣本流行病學調查數據缺如，可查詢的數據資料來源大多為小樣本，且發病率不一。研究顯示，焦慮在COPD中的發生率為8.1%～61.86%[4-6]。國外的研究顯示，COPD中焦慮的患病率在門診為13%～46%，住院患者為10%～55%[7]。COPD患者的共病焦慮以廣泛性焦慮癥、恐慌癥和特定的恐懼癥最常見[8]。

2 危險因素

COPD患者出現焦慮障礙的高危因素不僅與COPD本病的病因及癥狀相關，與患者自身條件的聯系同樣密切。這些高危因素大體可以分為病因相關、癥狀相關與患者的自身因素3類。

2.1病因相關 吸煙為COPD的病因之一，研究表明，吸煙也是共病焦慮出現的危險因素[9-10]。每年吸煙大于400支的COPD患者更容易伴發焦慮障礙[9]，但另一項研究否認了吸煙水平在焦慮發生中的作用[11]。

2.2癥狀相關 慢性咳嗽時間、呼吸困難及活動耐力降低與焦慮有關。研究表明，有15～30年咳嗽病史的患者，其漢密爾頓焦慮評分比低于10年咳嗽病史的患者評分高[10]。COPD急性發作時易出現呼吸困難，嚴重的呼吸困難伴有瀕死感，Tetikkurt等[11]證實，呼吸困難和運動耐力下降與焦慮癥狀的存在有顯著相關性。一項針對老年COPD患者的研究顯示，焦慮組在CAT評分、呼吸困難分級、既往1年中急性加重次數、FEV1%pred、FEV1/FVC方面與無焦慮組比較，差異有統計學意義(P<0.05)[12]。呼吸困難癥狀是患者入院前體驗恐慌和恐懼的重要誘因[13]。

2.3自身因素 患者多項自身因素均與焦慮的發生有關，包括年齡、性別、文化程度、職業、經濟狀況、家庭支持、陪護人員。較年輕的COPD患者更易出現焦慮，這可能與患者對疾病的抗拒心理有關。國外一項針對α-1抗胰蛋白酶缺乏癥相關性COPD的研究顯示，年輕時患病，特別是單身，可能更容易出現更糟糕的心理和臨床結果[14]。有研究支持女性比男性容易出現焦慮[9], 有研究則認為男性比女性容易伴發焦慮[10]。具有大學及以上學歷且從事腦力勞動的COPD患者出現焦慮的可能性大[6, 15]。經濟收入及住院繳費方式同樣影響患者的焦慮情緒，較低的收入及自費住院給患者帶來很大的經濟壓力，由此而產生的心理壓力造成患者焦慮。此外，擁有良好家庭關懷的患者常常有較低的焦慮發生率[16]。研究顯示，有照顧者與COPD患者伴隨焦慮癥狀顯著相關，如果COPD患者的心理健康狀況不佳，很可能會影響其護理人員的幸福感、情緒狀態和心理健康，反之亦然[17-18]。

3 診斷方法

盡管共病焦慮在COPD中具有較高的發生率，但共病焦慮的診斷常常不足，醫生在接診COPD患者時往往只關注本病的進展及治療，缺乏對心理共病的判斷，尤其首先接觸患者的往往是基層醫生，而基層醫生對心理障礙共病的知識較為缺乏。因此，提高醫生尤其是首診醫生對患者心理共病的關注是很重要的。對于共病焦慮診斷可能并不需要過度專業的診斷標準，目的是便捷的判斷患者是否存在焦慮，以便更好地治療COPD。因此，一些簡單的焦慮量表是比較合適的。常用的焦慮量表包括醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、Zung 式焦慮自評量表(Zung Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、一般健康問卷(General Health Questionnaire, GHQ)、患者健康問卷(Patient Health Questionnaire, PHQ)、老年焦慮量表(Geriatric Anxiety Inventory, GAI)、狀態特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)等。因焦慮的一些軀體癥狀如呼吸困難、睡眠、食欲不佳等與COPD的癥狀有一定的重疊，因此量表有時對焦慮的診斷存在偏移。痰液細胞學檢查可作為診斷COPD患者精神障礙的一種非侵入性診斷工具[11]。

4 治療方法

許多患者在COPD惡化期間出現了短暫的焦慮情緒，這種焦慮情緒通常不需要治療，只需要解除患者的癥狀焦慮情緒即可消失。但當焦慮情緒發展為影響COPD治療效果及患者自身感受的程度時，需要采取合理的治療方案。目前關于COPD伴發焦慮障礙的治療方案主要包括認知行為療法、肺康復治療和藥物治療。

4.1認知行為療法 有證據表明，認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)等非藥物干預措施與藥物干預一樣有效，可能是焦慮障礙患者的首選[19]。Heslop-Marshall等[20]報道了呼吸科護士給予CBT治療(一對一治療，平均4次)能有效降低焦慮癥狀、急診和住院的次數。而相比于面對面的心理治療，通過電話進行認知行為治療有更好的臨床效果[21]。

4.2肺康復治療 肺康復治療包括有氧運動、肺功能訓練和心理教育[22-23]。運動型肺康復治療可能是最有效的緩解情緒癥狀的方式[19, 23]，結合心理治療也可以改善心理結果[24]。通過漸進式運動、呼吸功能訓練、心理教育等方式，使患者獲得更好的運動耐受性，減少呼吸困難，是治療COPD的一種重要措施，其目的是使病人恢復到獨立功能的最高水平[25]。肺康復治療可以有效緩解COPD患者的焦慮情緒，同時對呼吸困難癥狀、運動耐力也有改善[26]。

4.3心理治療 施行個性化護理可以提高治療依從性、緩解焦慮情緒，有助于病情恢復[27]，個性化護理是根據患者的不同情況給予不同的護理，包括個性化心理護理、呼吸訓練、氧療等。心理干預可以促進肺功能改善，提高細胞免疫功能[28]。

4.5中醫藥治療 COPD在中醫上稱為肺脹，是一個正虛邪實的病機，焦慮在中醫中有氣血虧虛、痰瘀內阻的說法，COPD合并焦慮的中醫證候特征與COPD病機基本相同，藥物治療原則以補虛瀉實為主[34]，培土生金法、固本養心湯、柴胡舒肝散、化痰解郁湯等對改善焦慮及COPD的癥狀有較好的療效。

焦慮情緒是COPD患者發病時最易出現的不適情緒，短暫的焦慮情緒在呼吸困難解除后可以自行緩解，但當焦慮情緒進展為焦慮障礙時，往往會影響COPD的治療效果及預后，增加其急性加重率[35]、病死率[36]等。對伴有焦慮的COPD患者而言，僅僅治療軀體癥狀是不足夠的，心理障礙也需同時治療。然而，最重要的還是要從源頭解除焦慮或者說減少焦慮的發生，這就需要關注焦慮發生的危險因素。

迄今為止，人們已經得出年齡、文化程度、職業、經濟狀況、家庭支持、陪護人員、吸煙、呼吸困難、慢性咳嗽時間是焦慮發生的相關危險因素，以上這些因素又可分為可控因素和不可控因素。家庭支持、陪護人員、吸煙、呼吸困難可以認為是可控因素，其他因素可以認為是不可控因素。這些因素是相互影響的，比如良好的家庭支持、心態開朗的陪護人員會潛移默化的影響患者，使患者心情愉悅。戒煙及提倡不吸煙是非常重要的舉措，不僅是對COPD患者，對許多慢性疾病均具有非常重要的意義。在此基礎上，可以減少疾病的急性發作，呼吸困難癥狀自然也減少。此外，自我效能感在緩解患者焦慮方面有顯著作用，以問題為導向的患者可以更好地應對疾病發作時的癥狀并減少焦慮[37]。

關于COPD伴發焦慮，未來仍需要更深一步的研究：(1)仍需要大樣本的數據來支持吸煙及性別對焦慮的影響；(2)是否還存在其他相關因素增加COPD患者焦慮的發生率；(3)基層醫療人員需提高心理疾病方面的知識，提高對COPD身心疾病的識別能力。