透明質酸分區域分層次填充矯治眶下區凹陷療效觀察

倪小麗　王大光

[摘要]目的：觀察分區域分層次填充透明質酸矯治眶下區凹陷的臨床效果。方法：選擇2017年4月-2019年1月筆者醫院收治的40例眶下區凹陷患者，在局部神經阻滯麻醉或者局部表面麻醉下利用分區域分層次的方法注射透明質酸矯正眶下區凹陷，改善面部老化，然后評價注射后效果與不良反應。結果：本組40例患者注射后對即刻效果均滿意，注射后第2天部分患者有輕度腫脹、皮膚發紅等現象;8例患者出現局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出現局部淚槽溝加深的現象;2例患者出現局部丁達爾反應。術后有效率達92.5%（37/40）。患者滿意度調查，2例患者認為外形欠飽滿，未達到自己期望效果;及3例出現不良反應的患者，總體滿意率達87.5%（5/40）。術后隨訪1～6個月，淚槽溝與瞼頰溝改善明顯，下瞼到顴頰區域呈現自然流暢、年輕特征的輪廓曲線，6個月內效果維持滿意，部分患者4～6個月進行第二次補充注射。結論：透明質酸分區域分層次注射填充能根據眶下區的解剖特征來選擇不同的注射方式進行填充，達到年輕化目的。

[關鍵詞]眶下區凹陷;透明質酸;年輕化;填充

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0023-04

Abstract： Objective? To observe the therapeutic effect of hyaluronic acid filling in subregional and stratified methods on the treatment of infraorbital area depression. Methods? For correctting infraorbital depression and improve facial aging 40 patients with infraorbital depression in our hospital from April 2017 to January 2019 were injected with hyaluronic acid by subregional and stratified methods under local nerve block anesthesia or local topical anesthesia. The effects and adverse reactions after injection were evaluated. Results? Forty patients in this study were satisfied with the immediate effect after injection. On the second day after injection， some patients had mild swelling and skin redness. Eight patients had local bruising， which subsided spontaneously from 7 to 10 days. One patient had local deepening of lacrimal grooves. Two patients had local Tindal reaction. The effective rate was 92.5%（37/40）. At the same time， the satisfaction of patients was investigated. Two patients thought that their appearance was not enough full and did not achieve their desired results. Three patients had adverse reactions. The overall satisfaction rate was 87.5%（5/40）. The lacrimal groove and eyelid-cheek groove improved significantly during the follow-up period from 1 to 6 months. The contour curve from lower eyelid to cheek showed natural fluidity and youthful features. The effect was satisfactory within 6 months. Some patients received the second supplementary injection between 4 and 6 months to maintain the curative effect. Conclusion? According to the different anatomical characteristics of the infraorbital area， suitable injection methods adopted subregional and stratified filled technology of hyaluronic acid in infraorbital area can achieve the goal of rejuvenation.

Key words： infraorbital area depression; hyaluronic acid; rejuvenation; filling

眶下區凹陷是眶周老化的重要表現，隨著對眼周解剖研究的不斷深入，對于眶下區老化的解決方法也在不斷更新，有手術和非手術方法，非手術方法主要是通過填充可降解材料（如透明質酸、膠原蛋白等）改善淚槽畸形和眶下區容量不足。筆者根據眶下區衰老的不同表現，采用分區域分層次的方法注射透明質酸進行矯正，并觀察療效與不良反應，取得了滿意效果，現報道如下。

1? 臨床資料

1.1 研究對象：本研究選取2017年4月-2019年1月在南京醫科大學友誼整形外科醫院就診的40例患者，男性10例，女性30例，年齡20～45歲，平均年齡33歲。其中單純淚槽溝凹陷患者9例，淚槽溝與瞼頰溝同時凹陷患者17例，淚槽溝、眶下區及中面部同時存在凹陷14例。所有患者治療前均簽署術前同意書。

1.2 入選標準：①單純淚槽溝凹陷，容量不足;②淚槽溝凹陷與瞼頰溝凹陷同時存在;③未見明顯眶下皮膚松弛及脂肪膨出;④有輕微眶下脂肪膨出但皮膚無明顯松弛;⑤眶下皮膚彈性良好，部分有輕度松弛。以上標準中，①②項中任一項為必選條件，同時伴或不伴③④⑤項中任何一項者，均可入選。

1.3 剔除標準：①有皮膚松弛伴瞼袋明顯者;②注射部位注射過不能降解的產品或不明物質，或近期注射過透明質酸且局部容積欠缺不明顯者;③注射部位有感染灶者;④皮膚注射區域處于高敏狀態者;⑤在注射前有服用阿司匹林等抗凝藥物者;⑥免疫功能障礙;⑦孕婦及哺乳期女性;⑧未滿18周歲者;⑨期望值過高者。

1.4 材料：選用高德美公司的“瑞藍2號”注射用修飾透明質酸鈉凝膠，產品技術要求編號為：國械注進20173646998，可用于注射美容，它屬于中分子透明質酸，其柔軟程度適合眶下區填充。

2? 治療方法

2.1 患者情況評估：根據2010年，Hirmand[1]以臨床評估為基礎提出的淚槽畸形的分類系統對患者進行分型。Hirmand認為眼眶周圍的體積損失模式可分為三型：Ⅰ型：患者的容量缺失限制在淚槽內側，也可以有平緩的凹陷延伸到頰部中央;Ⅱ型：患者除了內側眼眶外，外側眼眶區域也出現容量缺失，內側面頰也有中度體積不足和面頰中央上部變平;Ⅲ型：患者表現為沿眶緣從內側到外側的完全性凹陷，這種類型通常與面頰內側、中部和顴骨隆起的體積缺陷有關。Ⅱ型和Ⅲ型患者經常出現沿著面頰兩個脂肪室之間的斜皺紋樣的凹陷，上部突出顴骨袋，顳區、上眼瞼、眉毛和下面部體積減少。

另外，結合Lambros[2]在進行淚溝的非手術治療時強調的評估因素進行進一步評估：①皮膚質地，厚而光滑的皮膚比有皺紋且松軟的皮膚效果更好;②間隙的定義，一個明確存在的間隙更容易填充;③眼眶脂肪墊，由于較大的脂肪墊在注射透明質酸后會產生“浮腫”，使淚溝更難糾正;④上覆皮膚的顏色，因為填充物可以改善陰影，但不能改善深層色素沉著。任何非手術選擇都必須解決這些重要變量。

筆者在選取病例時，主要通過以上評估標準進行篩選，選取Ⅰ型和Ⅱ型中并未出現眶隔脂肪過多或明顯的皮膚松弛者進行填充注射，并對所有病例進行以下分類，如表1所示。

2.2 注射方法

2.2.1 術前準備：卸妝、潔面，拍攝術前照片（分正面、左側45°、左側90°、右側45°，右側90°等五個角度）。術前每位患者均簽署注射知情同意書，并告知術后可能出現的不良反應及并發癥，注射局部采用復方利多卡因乳膏封包或局部眶下神經阻滯麻醉的方式以減輕注射時的疼痛。

2.2.2 術前評估、設計：分析患者皮膚質地、淚溝深淺及活動度、眶下脂肪膨出情況及面中部塌陷程度，確定透明質酸大概使用劑量。患者在站立位或半坐位時，根據眶下區衰老的程度，將累及的各個區域標記畫線。然后囑患者低頭眼睛向上看，標記出眶隔與頰部的交界處，以及眶下三角最凹陷部分（見圖1）。

2.2.3 透明質酸注射：注射時患者取半臥位，常規使用75%酒精消毒術區，眶下神經阻滯麻醉，根據術前分區設計不同注射方法。2號區域和3號區域的凹陷主要是容量不足造成的，部分伴隨面中部凹陷，先對這兩個區域進行注射填充。先注射3號區域，可以提升中面部;再注射2號區域，可以有效的將中面部的輪廓支撐起來。注射以多點序列注射法[3]為主。先在3號區域處注射，注射時先用一只手拇指將顴骨外側組織向外上方拉伸，固定好，食指保護眶緣;另一只手在眶外側區選1～2個點進行注射，用30G銳針，與皮膚呈90°角進針（針孔向上）至骨膜上，回抽觀察無回血再進行注射，邊注射邊觀察，劑量約為0.05～0.15ml/側，兩側劑量根據具體情況而定，注射完畢輕輕按摩至平坦。此處是否需要注射因人而異。接著注射2號區域，選眶下區最凹陷點（標記中的2號區域），避開眶下孔的位置，用30G銳針，與皮膚呈90°角進針（針孔向上）至骨膜上，回抽觀察無回血再進行注射，用另一只非注射手壓住眶緣，邊注射邊觀察，劑量約為0.15～0.2ml/側，然后在相距第一個注射點0.3～0.5cm處選一次凹點再次進行注射，方法同上，每個注射點約為0.05～0.1ml/側，兩側注射劑量根據具體情況而定，注射量遵循“寧少勿多”的原則。注射完之后，輕輕按摩至平坦、均勻。

1號區域由于整體組織比較薄且緊貼骨膜。所以此處選擇線形注射法[3]，即在眶下1cm、瞳孔中線外側0.5～1.0cm處選取一點作為鈍針進針口，常規用銳針刺破表皮，用23G鈍針45°角進針，直達骨膜，然后減小進針角度，將鈍針沿著眶骨邊緣緩慢前移，到達內眥下方的眶緣，開始進行少量串珠狀注射，邊注射邊退針，劑量約為0.1～0.15ml/側，注射結束如有不平整，用棉簽以滾動的方式輕輕按摩局部。不能注射在眶緣內側，以免形成瞼袋;也不能注射過多，否則在做表情時，可能會在內眥下方的眶緣處形成條索狀隆起。

將上述區域注射結束后，如果發現伴有瞼頰溝、外側眶緣凹陷（即3號區域）、中面部容量不足，可在瞼頰溝最末端選取一點作為鈍針進針口，常規用銳針刺破表皮，用23G鈍針15°角進針，進行皮下脂肪層的扇形注射，將透明質酸均勻平鋪于凹陷處，使整個眶下區及面中部更加飽滿、年輕。

2.2.4 術后處理：注射結束后，用金霉素眼膏外涂進針點，術區冰敷20min左右，以減輕紅腫，6h內禁止沾水，1周內注射區域禁止按摩、熱敷、激光等治療。

2.2.5 療效評價：注射后對患者進行隨訪，觀察治療效果和各種反應，并結合注射前、后的對比照片和患者主訴，將效果分明顯改善、部分改善和無改善3個級別。透明質酸注射后的有效率，即包括明顯改善和部分改善兩部分，即有效率=（明顯改善+部分改善）例數/總例數×100%。

另通過與患者溝通，從填充的飽滿程度，表情運動時外形的自然度以及患者的交際人群對患者的認可度等方面進行滿意度評價，將效果分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意。即滿意率=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。

3? 結果

本次選取的40例患者，通過患者自我評估和術前術后照片對比，所有患者注射后對即刻效果均滿意。注射后第2天部分患者有輕度腫脹、皮膚發紅等現象，這與透明質酸吸水的特性有關，一般3～5d消退;8例患者出現局部瘀青，7～10d自行消退;1例患者出現局部淚槽溝加深的現象;2例患者出現局部丁達爾反應，在注射后1周給予0.1～0.2ml透明質酸酶（750U/ml）局部溶解后好轉，其外部基本形態未受到太大影響。所有患者均未出現感染、血腫、過敏或栓塞等嚴重并發癥。術后有效率達92.5%（37/40）。同時，對患者進行滿意度調查，2例患者認為外形欠飽滿，未達到自己期望的效果;及3例出現不良反應的患者，總體滿意率達87.5%（5/40）。術后隨訪1～6個月，淚槽溝改善明顯，下瞼到顴頰區域呈現自然流暢、年輕特征的輪廓曲線，6個月內效果維持滿意，部分患者在4～6個月進行第二次補充注射，以維持療效。

4? 典型病例

某女，30歲，術前按Hirmand分型系統定為Ⅱ型，并根據Lambros制定的術前評估因素進行進一步評估，認為皮膚質地良好，無明顯脂肪膨出，且色素沉著不明顯，適合做透明質酸填充治療。給予眶下區、淚槽和中面部透明質酸4ml填充注射，采用線形注射法、扇形注射法、多點序列注射法聯合治療，注射即刻患者對效果非常滿意。術后跟蹤隨訪，根據患者和醫生對效果的雙重評價，以及照片前后對比進行評估，1個月后填充部位飽滿，未見容量缺失（見圖2）;3個月后填充部位外形基本維持原狀，部分區域出現輕微凹陷;6個月后大部分填充區域出現凹陷、容量缺失現象，繼續補充透明質酸以維持療效。

5? 討論

眶下區老化和淚槽畸形會明顯影響美觀，下瞼袋通常是由突出的眶隔脂肪，或者眶隔脂肪的尾部可能存在的凹陷變形引起的，這是遺傳解剖學差異和老化的結果[4]。這種斜向凹陷的溝槽被稱為“淚槽畸形”[5]，出現淚槽畸形的患者常會抱怨該區域出現黑眼圈、疲勞狀態和衰老征象。

眶下區凹陷形成的原因主要有：①先天畸形凹陷，比如體積損失、眼眶脂肪疝、皮膚松弛、組織下垂等均可導致凹陷;②眼輪匝肌支持韌帶的松弛，所導致的眶下中心區域的脂肪墊突出;③由于中面部漸進式下降，眼輪匝肌被眼輪匝肌支持韌帶固定在淚槽上，導致淚槽上方的組織變薄，突出度增加，出現衰老的跡象;④隨著年齡增長，懸韌帶和眶隔以及眼輪匝肌對眶隔脂肪的共同束縛作用減弱，下瞼脂肪墊呈假性突出狀態，導致黑眼圈和瞼袋的出現。眶顴韌帶限制了眶隔脂肪，也會導致面中部局部區域凹陷;⑤隨年齡增長，上下眶骨發生退行性變化，使眶隔不能完全承擔眶內容物，造成眶隔脂肪脫出，瞼袋加重，淚槽、瞼頰溝明顯加深。雖然眶下區凹陷的形成因素很多，但每位患者的癥狀各有不同，參與因素也各不相同，治療時很難逐一明確，這也為治療帶來了許多困難[6]。

手術和非手術都可以用來改善眶下區凹陷，但是由于許多患者早期就發現眶下區的不美觀，這時往往還達不到手術指征;還有部分患者排斥手術，所以注射填充成為改善眶下區凹陷的一種重要的非手術治療方法。透明質酸因其可降解性、可塑形性的特點，成為美容醫生的主要選擇對象。用透明質酸填充眶下區凹陷雖然可以取得明顯的效果，但是適應證的選擇，術前評估、溝通和注射過程中層次和劑量的把握尤其重要。如果操作不當會有很多并發癥發生，雖然多數并發癥是可逆的，但仍有局部不平整、瞼袋、栓塞至失明的報道[7]。筆者在注射過程中發現，如果眶緣內側注射劑量較多，表情運動時會形成條索狀突起，這可能是由于眶緣處皮下組織較少，眼輪匝肌支持韌帶將眼輪匝肌固定于眶骨骨膜形成弓狀緣。而淚槽畸形患者的弓狀緣通常發育肥厚并且有部分肌纖維延伸至眶內[8-9]，表情運動時，眼輪匝肌反復擠壓，將部分透明質酸從眶緣外側深部注射區域逐漸推至皮下形成的。另外跟填充透明質酸的粘彈性也有關。采用粘彈性小的透明質酸進行緩慢、小劑量、多次注射可以減少填充物移位的發生[10]。瞼頰溝延長變寬至顴頰溝處，部分患者伴有局部解剖粘連，骨膜上填充透明質酸亦不能使之完全撐起;如果填充在脂肪下層，則透明質酸被推向兩邊，使原來的凹陷更深;如果皮下層填充則會出現色素沉著異常[11]，這可能是膠體的丁達爾效應（The tyndall effect） [12-13]造成的。

本次采用分區域分層次填充的方法，在注射順序上，采用了“由外向內”的方法。因為面部的脂肪層被結締組織和韌帶分割成許多小的空間，稱為脂肪室。面部衰老與脂肪室的變化有關[14-15]。脂肪室的衰老并不同步，眶周的脂肪首先開始衰老，并且深層脂肪室的衰老，表現為脂肪的萎縮和容量減少，淺層脂肪室的衰老以下垂為主[16-17]。由于面部組織松垂的方向是向內下方，各種面部提升治療的提拉方向是向上外側。筆者先在3號區域骨膜上注射，不但可以使眶緣外側區域視覺上更加平滑，而且可以將其淺層組織向外上側方向提升;然后在2號區域骨膜上注射，可以有效增加此處的容積，使淚槽溝到蘋果肌銜接更加自然;此時如果顴頰溝處依然有凹陷，則再次進行骨膜上注射。最后鈍針呈扇形將透明質酸平鋪于脂肪下層，鈍針可以有效剝離顴頰溝的解剖粘連，使透明質酸起到有效的填充作用，使眶下區更加緊致、飽滿、自然。

分區域分層次填充的方法，解決了因解剖問題對填充的影響，最大可能使眶下區達到年輕化，減少術后不均勻突起，丁達爾反應等一系列不良反應的發生。對局部凹陷且皮下脂肪較厚又有骨骼支撐的區域可以用多點序列注射法和扇形注射法，深層淺層聯合注射;對內眼角皮下脂肪薄的眶部區域可以采用線形注射的方式，緩慢少量注入，寧少勿多，切忌矯枉過正[18]，否則表情運動時會產生條狀突起。筆者發現在填充過程中，將眶下區及面中部作為一個整體聯合注射的效果要優于單純眶下區注射。

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[收稿日期]2019-06-25

本文引用格式：倪小麗，王大光.透明質酸分區域分層次填充矯治眶下區凹陷療效觀察[J].中國美容醫學，2020，29（2）：23-27.