不同手術方式對顴骨復合體骨折的療效比較

周宇　陳旭兵　柳兆剛　田宏偉　倪萌　唐振華　黃壘　劉效文

[摘要]目的：探究不同入路手術方式對顴骨復合體 （Zygomatic complex fracture，ZMC） 骨折患者術后的療效影響。方法：選取2016年2月-2018年10月筆者醫院收治的ZMC骨折患者87例，隨機分為觀察組（n=44）與對照組（n=43）。觀察組：給予局部入路復位固定術;對照組：給予頭皮冠狀切口入路復位固定術。觀察兩組患者術前、術后1d及術后3d的VAS評分、術中出血量及手術時間，術后1周一次性骨折復位成功率，術后3個月手術滿意度。結果：術后1d、術后3d觀察組患者VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）;術后1d及術后3d兩組患者VAS評分均低于本組術前（P<0.05）。觀察組術中出血量顯著低于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05）;術后1周觀察組患者一次手術復位成功率97.73%，明顯高于對照組的81.40%（P<0.05）。術后3個月對照組患者手術滿意率53.49%，低于觀察組的72.73%（P<0.05）。結論：頭皮冠狀入路與局部入路均能治療ZMC骨折。頭皮冠狀切口入路法術后骨折復位效果更好，但是創傷大，術后恢復慢;局部入路法簡單、安全、快捷，且適用于對頭面部美觀要求較高及長時間手術耐受性差的ZMC骨折患者，可在臨床廣泛應用。

[關鍵詞]頭皮冠狀入路;局部入路;手術方式;顴骨復合體骨折

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0089-03

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods on zygomatic maxillary complex （ZMC）. Methods? 87 patients with ZMC admitted to our hospital from February 2016 to October 2018 were selected， and randomly divided into two groups. The control group （n=43） was treated with reduction and fixation via coronal incision， while the observation group （n=44） was treated with local reduction and fixation via local incision. VAS score， intraoperative blood loss and operation time， one-time reduction success rate， and operation satisfaction were observed. Results? VAS score showed no difference between the two groups before operation， which were decreased in both groups at the postoperative 1d and 3d （P<0.05）， and were lower in the observation group than in the control group （P<0.05）. The amount of intraoperative blood loss in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the operation time was shorter than that in the control group （P<0.05）. The success rate of one-time reduction in the observation group was significantly higher than that in the control group at the postoperative 1week （97.73% vs.81.40%， P<0.05）. The operation satisfaction rate of the control group was lower than that of the observation group （53.49% vs 72.73%， P<0.05）. Conclusion? Coronal approach and local approach can treat ZMC fracture. Coronal scalp incision approach has a better effect on fracture reduction， but it is traumatic and slow to recover. Local approach is simple， safe and fast， and suitable for ZMC fracture patients with high aesthetic requirements and poor tolerance to long-term operation. It can be widely used in clinic.

Key words： coronal approach; local approach; operative method; zygomatic complex fracture

顴骨位于面中部，是影響面部功能與美觀的關鍵結構。面部受創時顴骨的骨折率僅次于鼻骨[1]。顴骨骨折時常伴隨額骨、上頜骨及蝶骨同時骨折，稱為顴骨上頜復合體（Zygomatic maxillary complex，ZMC）骨折[2]。由于顴骨復合體結構復雜，多數顴骨復位術后只能完成功能復位，無法達到解剖復位[3]。因此，如何在糾正顴骨復合體功能的同時恢復顴骨復合體外觀，從而達到解剖復位效果，是目前臨床復位ZMC骨折的重要研究課題[4]。現代醫學常采用四點、三點或兩點固定法進行骨折復位，不同固定點數目復位效果不同，增加固定點可能更接近解剖復位，也可能造成創口過多[5]。同時，選擇不同固定點，手術入路途徑也不同，不同入路途徑引起術后并發癥發生率也不同[6]。本研究分別采用冠狀切口入路與局部小切口入路兩種手術方式治療ZMC骨折，觀察ZMC骨折患者術后臨床療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2018年10月筆者醫院收治的ZMC骨折患者87例。納入標準：①年齡16～73歲;②臨床癥狀與計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）三維重建影像學檢查綜合診斷為ZMC骨折[7];③單側或雙側ZMC骨折。排除標準：①伴有上下頜骨、鼻骨等多處骨折;②骨折時間超過4周;③精神及智力障礙。將患者隨機分為觀察組與對照組。觀察組：44例，男28例，女16例，年齡16～64歲，平均（48.37±11.83）歲;對照組：43例，男31例，女12例，年齡23～72歲，平均（45.47±3.56）歲。兩組患者年齡及性別基本信息比較無顯著性差異（P>0.05）。本研究獲得醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬對研究內容充分知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法：入院時采用CT掃描儀（飛利浦微平板CT儀）并確定兩組患者ZMC骨折程度。

對照組：采用冠狀切口入路手術復位固定法。具體方法：根據患者骨折程度選擇單側或雙側顴骨復合體切開復位。給予患者全身麻醉，沿患者發際線后3cm處切開頭皮，暴露骨折部位，注意避免損傷神經，固定顴弓、顴額縫、眶下緣及顴顳縫四個點。每個固定點骨折處鉆小孔，使用小鈦板（上海格樂醫療器械公司）固定復位。手術完后縫合切口，清洗創面避免感染;觀察組：采用局部多處小切口入路手術復位固定法。具體操作：于口內前庭溝骨折凹陷處2cm左右切開入路，分離組織，充分暴露骨折部位，使用小鈦板固定復位。于眉弓外1/3處切開皮膚入路，使骨折線完全暴露，注意避開神經及腱膜，使用小鈦板固定復位。同時在下眼瞼下方2cm處切開小切口，分離組織及神經，使用小鈦板固定復位。手術完成后常規縫合包扎切口，清洗創面。兩組患者手術均由本院科室同一級別醫師主刀。術后給予兩組患者同等抗感染藥物，囑咐患者勿劇烈搖頭、大幅度張嘴，1周內進流質食物，術后3d進行張口活動練習，直至出院。

1.3 觀察指標：①術前、術后1d及術后3d兩組患者創口疼痛情況：采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度[8]。得分越低，表示疼痛程度越小;②兩組患者術中出血量及手術時間;③術后1周兩組患者骨折復位情況：使用CT三維重建技術觀察患者ZMC骨折恢復情況。以面部外形對稱且協調、固定物無任意移位、創口未出現感染、CT影像學顯示骨折端恢復良好、張口度及咬合能力正常為復位良好;以面部外形基本對稱、固定物無任意移位、創口未出現感染、CT顯示骨折端輕微錯位、張口度及咬合能力正常為復位較好;以面部外形不對稱且不協調、固定物出現移位、創口出現感染、CT顯示骨折端錯位明顯、張口度及咬合能力受限為復位失敗[9]。對出現一次手術復位失敗患者，則行同方法二次復位手術。一次手術骨折復位成功率=（骨折復位較好+復位良好）例數/總例數×100%;④術后3個月兩組患者對手術的滿意度：采用本院骨科專用問卷調查表對患者進行回訪，觀察兩組患者對手術效果認可度。該表信度系數>0.8，可作為問卷調查表使用。分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意五個等級。患者滿意率=（滿意+非常滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 術前、術后兩組患者VAS評分比較：術前兩組患者VAS評分比較無顯著性差異（P>0.05），術后1d及術后3d對照組患者VAS評分均低于觀察組（P<0.05）;術后1d及術后3d兩組患者VAS評分均低于本組術前（P<0.05）;術后3d兩組患者VAS評分均低于術前及術后1d（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術中出血量、手術時間比較：對照組術中出血量明顯高于觀察組（P<0.05），對照組手術時間長于觀察組（P<0.05），兩組比較均有統計學意義。見表2。

2.3 術后1周兩組患者骨折復位情況比較：觀察組患者一次手術復位成功率97.73%，高于對照組81.40%（P<0.05），見表3。典型病例治療前后圖片見圖1～2。

2.4 術后3個月兩組患者手術滿意度比較：對照組患者滿意率53.49%，低于觀察組72.73%，（P<0.05），見表4。

3? 結果

顴骨骨折常發生于各種交通安全事故，面部創傷不僅影響面部容貌美觀，還會造成面部功能障礙，如：不能自主張口閉口，無法咬合，進食困難[10]。顴骨在面中部向上與額骨相連于顴額縫，與上頜骨相連于顴上頜縫，與蝶骨相連與顴蝶縫，向外與顳骨相連與顴顳縫[11]。同時顴骨與顳骨一起構成顴弓，顴弓是面中部弧度的重要支撐結構[12]。因顴骨與面部各骨均有緊密聯系，骨折時以ZMC骨折為主，單獨顴骨骨折少見[13]。

ZMC骨折發生后，進行骨折復位手術是臨床主要治療手段。但因不同患者面部差異大、顴骨結構復雜，不同復位手術在治療新鮮、陳舊性ZMC骨折或粉碎性ZMC骨折時的成功率不同，同時臨床缺乏有跡可循的參考依據，術后效果大多達不到完全解剖復位，部分患者需行二次復位[14]。臨床手術時多數醫師更注重手術過程，在選擇手術方法時可能因經驗不足或僅根據以往經驗做出選擇，導致該方法對患者不適用，出現術后臨床療效不佳或其他并發癥。因此，如何根據患者面部特點、骨折程度及手術耐受度等因素，快速準確地判斷出最優手術方法，并提高一次性手術成功率，是臨床醫師在治療ZMC骨折患者時需掌握的關鍵要點。頭皮冠狀切口入路手術復位固定法能用于治療ZMC骨折 [15]。但直接切開頭皮暴露骨折部位，可能觸及頭部血管，引起出血過多，且經頭皮入路至骨折處，組織層次復雜，手術操作時間延長，手術風險一并增大[16]。同時手術時易傷及頭部神經，切開頭皮也可能造成切口處無法生發，已逐漸被臨床淘汰[17]。

本研究發現，行頭皮冠狀入路對照組與局部小切口入路復位手術的觀察組患者術后1d及術后3d的VAS評分均顯著降低，且評分隨時間的推移呈下降趨勢。但觀察組局部切口入路患者VAS評分降低更明顯。表明局部多處切口入路復位固定手術能更明顯減輕ZMC骨折患者疼痛情況，高效緩解患者痛苦。本研究觀察組術中出血量較少且手術時間較短。表明行局部多處切口入路復位手術能降低患者術中大出血風險，縮短手術時間;觀察組一次性手術復位成功率較高，表明經局部小切口入路治療ZMC骨折能提高一次手術成功率，避免二次復位，減輕患者生理、心理及經濟負擔;術后3個月，觀察組患者滿意率較高，對照組滿意率較低。其原因可能是由于對照組患者對長時間的頭皮冠狀切口入路復位手術耐受性不高，且頭皮切口影響頭部外形美觀，導致患者手術滿意度不高。

綜上所述，頭皮冠狀切口入路復位固定法對長時間手術不耐受或體質弱ZMC骨折患者的臨床適用性較差。局部切口入路復位固定法具有手術時間短、出血量小的優勢，一次性復位成功率較高，患者滿意度也較高，適用于手術耐受度低，愛好外形美觀的ZMC骨折患者。

[參考文獻]

[1]張量，陳文利.顴骨上頜復合體骨折的診療[J].醫學綜述，2017，23（20）：4084-4088.

[2]Rohit S，Shailey S，Seema P.Retroseptal transconjunctival approach for fractures of the zygomaticomaxillary complex： A retrospective study[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2017，56（1）：29-33.

[3]Ji SY，Kim SS，Kim MH，et al.Surgical methods of zygomaticomaxillary complex fracture[J].Arch Craniofac Surg，2016，17（4）：206-210.

[4]馬朝霞，劉德成.顴骨復合體骨折改良整復手術的臨床觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2016，38（6）：420-422.

[5]Uemura T，Watanabe H，Masumoto K，et al. Transconjunctival approach for zygomatic fracture： a single surgeons experience of more than 20 years[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2016，4（6）：1.

[6]馮彥華，崔硬鐵，田苡仁，等.腕舟狀骨骨折影像學評價：哪種手術入路對骨折愈合影響最小更安全合適[J].中國組織工程研究，2017，21（31）：5072-5077.

[7]蘇佳楠，徐曉峰，徐兵.70例顴上頜復合體骨折類型與眶下神經損傷的相關分析[J].中國口腔頜面外科雜志，2017，15（1）：56-58.

[8]Myles PS，Myles DB，Galagher W，et al.Measuring acute postoperative pain using the visual analog scale： the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state[J].Br J Anaesth，2017，118（3）：424-429.

[9]張秀景，王雙義.以上頜竇為基準的三維CT測量對單側顴骨復合體骨折治療效果的評價[J].口腔頜面外科雜志，2016，26（2）：130-134.

[10]Baylan JM，Jupiter D，Parker WL，et al.Management of zygomatic fractures： a national survey[J].J Craniofac Surg，2016，27（6）：1571-1575.

[11]薄琳，蘇法仁，丁靜華. 顴骨顴弓骨折臨床診療進展[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016，40（1）：53-56.

[12]李一鳴，孫海鵬，鄧飛龍.顴骨種植體植入術的研究進展[J].國際口腔醫學雜志，2016， 43（3）：361-365.

[13]Farber SJ，Nguyen DC，Skolnick GB，et al.Current management of zygomaticomaxillary complex fractures： a multidisciplinary survey and literature review[J].Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2016，9（4）：313-322.

[14]董正謀，聶鑫，陳渝斌，等.兩種入路下顴骨復合體骨折切開復位內固定的臨床療效觀察[J].臨床口腔醫學雜志，2017，33（12）：727-730.

[15]王鐵生，鄧四海，黃仁財.耳前長角形切口用于復雜顴骨復合體骨折復位內固定術的效果觀察[J].當代醫學，2016，22（12）：32-33.

[16]王雅楠，黃艷麗，迪力努爾·迪力夏提，等.頭皮冠狀切口顳肌上入路治療眶顴骨折并發癥研究[J].華西口腔醫學雜志，2017，35（1）：73-76.

[17]王雷，趙文杰，孫黎波，等.改良頭皮冠狀切口在顱頜面骨折手術中的應用[J].華西口腔醫學雜志，2017，35（2）：167-170.

[收稿日期]2019-10-08

本文引用格式：周宇，陳旭兵，柳兆剛，等.不同手術方式對顴骨復合體骨折的療效比較[J].中國美容醫學，2020，29（2）：89-92.