牙科放大鏡在前牙美學修復中的臨床應用

許諾　汪世超　許曉波　邊華琴　孫珍

[摘要]目的：探討應用放大鏡輔助前牙牙體預備的臨床修復效果。方法：選取2017年1月-2018年2月于合肥市口腔醫院行上頜前牙美學修復的40例患者，共45個單位修復體，隨機分成兩組。實驗組：利用放大鏡輔助肩臺預備、輔助修復體粘接;對照組：常規牙體預備，然后行全瓷冠修復。牙體預備和修復完成后，由醫生和患者本人分別進行VAS評分，并按照USPHS標準進行隨訪評價。結果：實驗組的預備效率低于對照組，在操作時間和預備質量方面高于對照組（P<0.05）。臨床專家對預備后的牙體評分，實驗組為（1.91±0.426）分，與對照組（2.22±0.518）分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。修復后3個月隨訪復查，實驗組的牙齦反應優于對照組（P<0.05）。結論：利用牙科放大鏡輔助全瓷美學修復，能有效提高修復效果。

[關鍵詞]放大鏡;牙科設備;邊緣適合性;美學修復;牙體預備

[中圖分類號]R783.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0125-03

Abstract： Objective? To discuss the clinical prosthodontic effects of the tooth preparation by Loupe. Methods? 40 patients with 45 units of aesthetic prostheses treatment by maxillary anterior teeth in the Hefei Stomatological Hospital for January 2017 to February 2018 were randomly divided into two groups. The control group were normal preparation， the experimental groups were preparation by Loupe. All of teeth were prostheses treatment by ceramic crown. After the treatment，the dentists and the patients were scored VAS separately. The clinical effects were assessed by the same prosthodontist through the modified USPHS standard. Results The experimental group achieved lower degree than control group in the prepared efficiency， but they achieved higher degree in the operation time and prepared quality（P<0.05）.The assessment of the prepared teeth of three prosthodontists showed significant difference（P<0.05） between experimental group（1.91±0.426）points and control group（2.22±0.518）points. According to the follow-up evaluation by three month， experimental group showed great advantage over control group in the gingival reaction（P<0.05）. Conclusion The dental loupe assisted all-ceramic aesthetic restoration can improve the restoration effect.

Key words： loupe; dental equipment; marginal adaptation; esthetic prosthodontics; tooth preparation

人類肉眼能分辨的最小距離為200μm，只能看到牙齒根管口的水平影像[1]。人眼的自然視力一般在40歲左右開始下降，牙科放大設備可以幫助醫生更好地看清局部細節，從而彌補裸眼視力的不足[2-3]。目前，在很多發達的國家和地區，牙科放大鏡（Loupe）和顯微鏡（Microscope）已經成為口腔醫生的常規使用工具。放大設備可應用于口腔臨床的各類操作，對口腔診療起到很好的輔助作用[4-5]。目前，放大鏡和顯微鏡在根管治療中的應用非常廣泛，大多數的研究報道也都集中在牙體牙髓領域[6-7]。隨著牙體預備精細化程度的提升，放大鏡也成為修復科醫生日常必備的輔助設備。本研究通過放大鏡對上頜前牙美學修復進行輔助牙體預備，評價其臨床應用效果。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2017年1月-2018年2月于合肥市口腔醫院就診需行上頜前牙美學修復的40例患者（共45個單位修復體）為研究對象，年齡21～48歲。按照就診順序隨機分為實驗組和對照組，實驗組：20例（22顆患牙），采用放大鏡輔助牙體預備;對照組：20例（23顆患牙），采用常規牙體預備。兩組患者性別、年齡及牙位比較，差異無顯著性差異（P>0.05），患者均知情同意。納入標準：①牙髓活力正常;②經完善根管治療后的死髓牙，缺損較大則行纖維樁修復;③牙周健康，無牙齦炎癥;④咬合無明顯異常，無顳下頜關節病變。排除標準：①牙體缺損較大需行金屬樁核修復;②牙齦有炎癥未控制或有牙周疾病;③牙合關系異常或有顳下頜關節紊亂;④不能配合復查或依從性較差。

1.2 設備與材料：放大鏡（德國Heine）、牙體預備金剛砂車針（日本Mani）、排齦線（美國皓齒）、硅橡膠（德國DMG）、Rely XTM U200自酸蝕粘接樹脂水門汀（美國3M）。

1.3 操作方法：由同一位醫師首先在常規視野下對兩組患者上頜前牙按照全瓷冠預備標準進行牙體預備。若牙體缺損過多，先對基牙根管治療，用纖維樁加樹脂核恢復后再行牙體預備。預備過程常規排齦，避免損傷牙周組織。對照組行常規肩臺預備，實驗組在2.5倍放大鏡下對頸部肩臺再進行精細修整，預備時嚴格控制車針與排齦線的平行，肩臺均設計為1.0mm寬的凹面肩臺，預備完成后記錄從開始預備至完成預備所需時間。采用硅橡膠取模，VITA 3D master比色板進行比色。均由同一位技師制作CAD/CAM全瓷冠。制作完成后，于口內試戴，并分別在常規視野和放大鏡下粘接。

1.4 臨床專家評價：由3名修復科副主任醫師對預備后的牙體進行打分，計算平均分，評分系統采用Ryge評價標準改編[8]。評分標準見表1，分值為1～6分，分值越小說明質量越好，分值越大說明質量越差。

1.5 操作醫生和患者VAS評分：預備完成后，由操作醫生采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），對預備效率和預備質量進行評分。修復完成后，由患者對修復體滿意度和牙齦狀態進行評分。每項分值為0～10分，0分表示完全不接受，10分表示完全滿意。

1.6 隨訪調查：修復體完成后3、6個月，由同一修復醫生按照改良公共衛生署（USPHS）標準對三組病例進行評價，評價標準見表2。A級為滿意，B級和C級為不滿意。

1.7 統計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，對評分進行t檢驗，計數資料用Fisher's精確檢驗進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

牙體預備和修復效果評分見表3。實驗組預備效率評分低于對照組，操作時間高于對照組，在預備質量和牙齦狀態方面，實驗組評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;修復體滿意度方面，兩組評分差異無統計學意義（P>0.05）;高職稱修復醫生應用Ryge改編評分系統對預備后的牙體進行評分，實驗組為（1.91±0.426）分，對照組為（2.22±0.518）分，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。修復體完成后的隨訪結果見表4，實驗組在牙齦反應方面顯現出優勢（P<0.05）。

3? 討論

放大設備可應用于口腔臨床的很多環節，如：根管治療、口腔修復、種植手術及牙周治療等。其操作時需要保持更符合人體工學的姿勢[9]，可以減少醫生操作中頸椎的彎曲，降低職業病的發生率。隨著固定修復精密度的提升，通過放大設備獲得近距離清晰視野[10]，對修復細節的提高顯而易見。

目前，前牙美觀的問題越來越被大眾重視，美學全瓷修復已成為重要的修復形式之一。全瓷修復牙體預備量較大，其安全性依賴高精密度的肩臺支撐[11]。Akbar等[12]認為，CAD/CAM制作全瓷冠，肩臺邊緣連續光滑，才能取得良好的適合性。本研究牙體預備未全程使用放大鏡，原因在于操作視野有限，難以把握實際的空間距離，對牙體聚合度的控制反而會產生偏差，影響整體預備效果，且全程使用非常耗費精力和時間，故實驗組放大鏡主要用于排齦后的拋光和肩臺精修，以獲得清晰、銳利的邊緣線[13]。

本研究對于預備體質量的評價結果，不論操作醫生評價還是專家評分，實驗組均優于對照組，說明視野越清晰，預備標準越高;操作醫生主觀VAS評價以及客觀操作時間兩個方面比較，兩組有統計學意義，預備效率實驗組較低，主要原因是放大鏡操作相對復雜，初期使用需要調整好視野范圍，且可能出現輕度視覺紊亂，雖然觀察更加細致，但同時操作時間也大大增加。預備后的牙齦狀態實驗組高于對照組，差異有統計學意義，說明利用放大鏡操作更加精細、微創，減少了牙齦的損傷。

修復體邊緣適合性和周圍軟組織健康是固定美學修復的重要評價指標。本研究在3個月和6個月的隨訪中發現，實驗組邊緣適合性俱佳，而對照組出現2例B級評價，兩組比較無統計學意義，原因可能是由于隨訪時間短，且探針小于80μm的縫隙難以探及[14]，無法鑒定更小的邊緣縫隙。美學固定修復的效果不僅局限于修復體，更決定于牙齦的顏色、質地和形態[15]，3個月的隨訪發現，實驗組牙齦健康，而對照組出現了5例牙齦充血，兩組比較差異有統計學意義，原因一方面與邊緣封閉性有關，另一方面是由于實驗組在放大鏡下粘接，就位完全且粘接劑去除徹底，而對照組出現了部分粘接劑的殘留導致牙齦的刺激，在對患者充分口腔衛生宣教和去除殘留粘接劑后，6個月隨訪對照組牙齦反應發生率降低。提示使用放大鏡粘接，可以完全去除殘留的臨時水門汀和多余的樹脂水門汀，達到更好的修復體就位、粘接效果。

綜上所述，在固定修復臨床工作中，利用放大鏡輔助牙體預備和粘接修復體可以提高邊緣清晰度，徹底去除修復體粘接后多余水門汀，使醫生更加重視動作的微創和對牙齦的保護，且會幫助醫生獲得患者的信任。但放大設備除了價格稍高，限制臨床應用的主要原因是操作難度和操作時間的增加，特別是對于常規操作較快、患者較多的醫生，更需要調整日常習慣，以適應顯微修復的高要求。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：許諾，汪世超，許曉波，等.牙科放大鏡在前牙美學修復中的臨床應用[J].中國美容醫學，2020，29（2）：125-127.