介入治療Ⅲ級以上閉合性腎外傷32例分析

吳宇波 趙澤駒

閉合性腎外傷的治療方法因腎臟損傷的程度不同而異，Ⅲ級以下多采用非手術治療，保守治療無效、Ⅲ級以上腎損傷常需要手術干預。傳統手術以開放性剖腹探查腎修補與切除為主，創傷大、手術風險高，腹腔潛在并發癥多和腎臟丟失率高。如何最大限度保留正常腎組織、減少創傷及患腎丟失是治療的關鍵。選擇性腎動脈栓塞腎切除率明顯降低、創傷小，其優勢較為明顯，傳統治療方式的價值也倍受爭議。我們對32例閉合性腎外傷病人采用選擇性腎動脈栓塞治療，效果較好。現報道如下。

對象與方法

一、對象

我院2009年1月～2017年12月閉合性腎外傷病人126例，均有明確外傷病史，傷后至就診時間少于2周。急診均行血、尿常規、生化常規、胸片、心電圖、超聲、全腹部CT平掃及增強檢查明確診斷。根據美國創傷外科學會(AAST)腎損傷分級[1]，Ⅲ級以上74例，左側28例，右側38例，雙側8例(以嚴重側進行分級)。根據收治時間不同分為兩組，傳統組42例，為2013年3月以前病例。男32例，女10例，年齡14～65歲，平均年齡37歲；其中Ⅲ級15例(含雙側3例)、Ⅳ級17例(含雙側4例)、Ⅴ級10例(含雙側1例)；介入組32例，為2013年3月以后病例，男20例，女12例，年齡15～64歲，平均年齡36歲；其中Ⅲ級11例、Ⅳ13例、Ⅴ級8例，均行介入手術。兩組年齡、出血位置、損傷程度、血腫大小、就診時間、心率、血壓等比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：明確外傷史，就診時間<2周；CT診斷為Ⅲ～Ⅴ級腎外傷；無院外手術或介入治療史；無嚴重基礎疾病；年齡14～65歲。排除標準：其他原因導致腎損傷出血，就診時間≥2周；CT診斷為Ⅰ～Ⅱ級腎外傷；其他臟器損傷需要探查，存在感染；嚴重基礎疾病；年齡<14歲或>65歲。

二、方法

1.傳統治療：7例非手術治療康復。35例經過積極補液、輸血維持循環基本穩定，急診在全麻下行經腹正中切口剖腹探查，術中發現腹腔大量血性積液，傷側腎臟區較大血腫，將健側腹膜及結腸向內側推移，切開側腹膜，快速探及腎蒂并阻斷腎動脈，然后充分顯露腎臟，清除血凝塊，檢查腎損傷程度，較重且有明顯活動性出血或修補失敗者實施患腎切除，其中左側14例，右側19例，雙側2例中嚴重側腎切除、對側腎修補。

2.腎動脈栓塞術：介入組32例，均明確診斷為Ⅲ級以上腎損傷，急診積極補液、輸血、穩定循環、心電監護、持續吸氧，完善術前準備后在局部麻醉下行介入手術。術中見腎動脈分支造影劑外溢，予自制明膠海綿顆粒、塔形彈簧圈封堵出血血管，復查造影無造影劑外溢，血管閉塞，拔管后術區加壓包扎固定8小時。

3.觀察指標：包括血尿持續時間、輸血量、腎切除率、非計劃二次手術、住院費用、住院時間以及術后隨訪12～64個月腎功能(GFR)情況。

三、統計學分析

表1 兩組治療前一般資料比較

注：P為傳統組與介入組比較；“-”為無數據

結 果

兩組觀察指標見表2。結果表明，兩組血尿持續時間、輸血量、腎切除率、非計劃二次手術例數、住院費用、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。傳統組中行二次手術主要以切除腎臟為主；介入組中2例Ⅴ級病人再發出血，主要以二次栓塞腎動脈主干血管。隨訪12～64個月，傳統組和介入組遠期行ECT腎排泄功能分別為GFR(205.5±20.5)ml/min和GFR(40.5±4.3)ml/min。

討 論

腎臟血管豐富，組織較脆，外傷后腎出血以腎段、葉間或分支動脈為主[2]。腎損傷程度不同選擇的治療方式也不同，對于Ⅰ～Ⅱ級損傷程度較輕者優先選擇傳統保守治療，保守治療失敗后常選擇手術治療。Ⅲ級以上中重度腎損傷，非手術治療成功率低，嚴重的腎撕裂傷和腎實質損傷出血的治療更加困難，傳統保守治療未能降低腎切除率和并發癥發生率。隨著損傷級別的增大近期和遠期并發癥、腎切除率也逐漸增高。我院過去對于Ⅲ級以上腎損傷均采用開放手術治療，腎切除率達到了83.33%(35/42)，這與Aragona等報道相符[3]。腎損傷的治療原則是在保證生命安全的前提下最大限度保留正常腎組織，降低腎臟切除率及并發癥發生率，選擇性介入栓塞一個或多個出血節段性腎動脈是一個有吸引力的選擇。國外采用栓塞技術對于Ⅴ級腎損傷止血成功后，目前介入治療已成為創傷急救的首選治療方式[4]。

表2 介入組與傳統組治療后觀察指標比較結果

注：P為傳統組與介入組比較；P1為術前與術后比較，“-”為無數據

介入組32例，30例Ⅲ～Ⅴ級腎損傷病人DSA明確責任血管后采用合適的栓塞材料，栓塞止血成功；2例Ⅴ級腎損傷病人栓塞后再發出血，隧行超選擇超選擇腎段動脈及亞段動脈造影，發現腎動脈亞段也均存在出血，予以二次腎動脈主干栓塞后出血停止。對腎段及以下血管進行超選擇介入造影，可提高腎動脈介入檢查的陽性率。選擇介入栓塞治療腎挫裂傷應嚴格掌握其適應證：對于Ⅰ～Ⅱ級腎挫裂傷并未采用栓塞治療，保守治療即可痊愈；對于Ⅲ～Ⅳ級腎損傷，腎主干血管及亞段血管波及較多，需采取超選擇介入栓塞出血動脈即可達到很好的止血效果；對于Ⅴ級腎損傷病人，有報道認為在病人條件允許下，單純腎二級血管栓塞也可取得很好效果。我們認為，如病人存在凝血功能良好，腎周巨大血腫，在介入栓塞術至生命體征平穩后，可擇期行腎周血腫清除術或引流術，無需手術切除腎臟，但對于大面積腎碎裂傷者，尤其是雙腎損傷病人，先栓塞嚴重側腎動脈主干后行外科患腎修補，可減少輸血量。Cobra導管準確置入后應對雙腎進行造影并對比，著重觀察患腎損傷血管的出血部位、大小及程度，根據管徑粗細、造影情況和插管的具體部位選擇合適的栓塞材料。本組對于小分支血管采用自制明膠海綿顆粒、塔形彈簧圈封堵出血血管，止血效果滿意。對于管徑較大、損傷較重的血管，可選擇永久性的彈簧圈，盡量栓塞出血端，并反復確認栓塞劑無活動后確認退鏡，必要時可一期緊急介入止血，保證生命體征平穩后行二次超選擇栓塞出血血管[5]。

本研究對比顯示，介入治療病人就醫費用、住院時間、血尿消失時間、輸血量、二次手術例數、腎切除率均優于傳統治療組(P<0.05)。傳統組35例直接選擇開放手術切除腎臟，血尿消失時間明顯縮短；7例Ⅲ級腎損傷病人為降低腎切除率選擇保守治療后，導致血尿消失時間明顯延長。介入組在栓塞腎血管后，血尿消失時間較傳統組縮短，輸血量也明顯降低。因此，對于損傷程度為Ⅲ級以上存在血流動力學不穩定的腎外傷患者，建議急診采用傳統開腹手術止血；對于血流動力學穩定者，在抗休克的同時優先選擇介入栓塞治療。Mohsen等[6]報道了81例腎損傷病人采用超選擇性栓塞治療，隨訪46年，結果顯示70%的病人腎盂、腎盞形態正常，26%形態異常，4%無顯影；3個月后平均腎小球濾過率明顯改善，被栓塞的腎單元功能及形態在長期隨訪中逐漸恢復。Collins等[7]對41例腎外傷出血病人行介入栓塞術并隨訪13個月，結果所有病人腎功能無明顯損害，有9例病人出現高血壓或使既往血壓加重。本組采用介入栓塞治療2例短期出現發熱、腰痛等并發癥，對癥止痛3～5天后即可治愈；3個月后復查CT提示不同程度的腎萎縮。在長期隨訪中，傳統組腎損害相對較重。可見，及時有效的采取介入栓塞療法治療外傷性腎損傷，能第一時間控制出血，保證腎損傷部位及原正常腎組織功能。