世界衛生組織康復指南《健康服務體系中的康復》：背景、理論架構與方法、主要內容和實施

邱卓英，郭鍵勛，李倫，梁佩茹，吳弦光，陳迪，孫宏偉，王國祥，鄭潔皎，石秀娥，呂軍，張愛民，馬洪卓

1.中國康復研究中心/中國康復科學所，北京市 100068；2.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；3.香港復康會/世界衛生組織復康協作中心，香港；4.深圳市殘疾人聯合會，廣東深圳市 518008；5.中國ICF研究院/濰坊醫學院，山東濰坊市 261053；6.蘇州大學體育學院，江蘇蘇州市 215021；7.復旦大學附屬華東醫院，上海市 200040；8.甘肅省康復中心醫院，甘肅蘭州市 730000；9.復旦大學公共衛生學院，上海市 200032

1 國際康復政策與發展的背景

1.1 康復是健康服務的重要組成部分

康復是有健康狀況的個體在與環境相互作用的過程中降低殘疾，實現預防功能喪失、減緩功能喪失速度、改善或恢復功能、代償喪失功能以及維持現有功能的目標，使個體功能最大化[1‐2]。健康狀況包括疾病(急性或慢性)、異常、損傷或創傷，也包括其他一些狀況，如懷孕、老齡化、應激、先天異常或遺傳基因易感性等[3‐6]。康復服務是現代健康服務的重要環節，要形成健康促進、預防、治療、康復和姑息治療的完整健康服務體系，必須將康復服務納入健康服務體系。

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)《健康體系中的康復》(簡稱“康復指南”)要消除健康相關服務中的障礙并提高健康服務和規劃的可及性，要求將康復服務納入初級、二級和三級健康服務體系，培養多學科康復人力資源，在社區和醫院提供康復服務，設置專門化康復單元，對康復醫療機構分配財政資源，并將康復服務納入健康保險范圍內，以保障開展康復服務必需的場所、人員和經費，提高康復服務的可獲得性、可負擔性和公平性，使康復服務惠及到更多有需求的對象。

1.2 康復指南制定的背景

根據聯合國《殘疾人權利公約》要求[7]，WHO依據《世界殘疾報告》中對地區、國家以及國際針對殘疾問題應采取的行動提出的建議[8]，采用《國際功能、殘疾和健康分類》(Interna‐tional Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的理論與方法[9‐13]，在《殘疾人權利公約》支持的國際政策框架內，根據聯合國《變革我們的世界：2030年可持續發展議程》(簡稱“2030議程”)17項全球目標和169項相應具體目標，特別關注殘疾群體，《健康體系中的康復》正式倡導在各國發展康復相關服務以及為康復服務籌資方面，各國可以根據本國的相關法律和政策，落實執行WHO 相關指南、決議等要求。因此在國際殘疾政策架構背景下，有關殘疾和康復政策架構體系見圖1。

圖1 國際殘疾與康復政策背景與架構

1.3 康復發展與實現“2030議程”相關目標

康復是實現“2030議程”發展目標中全民健康覆蓋目標的關鍵。

“2030議程”目標三為：“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”。全民健康覆蓋指所有個體和社區都獲得所需的衛生服務，而不會陷入經濟困境。它涵蓋全方位、高質量的基本衛生服務，從健康促進到預防、治療、康復和姑息治療等各方面。

實現全民健康覆蓋納入“2030 議程”，這是以1948年WHO《組織法》和1978年《阿拉木圖宣言》所確定的全民健康議程為基礎，確認健康為基本人權。

全民健康覆蓋是實現“2030 議程”發展目標的路徑和要求。全民健康覆蓋需要根據全民的健康需求，在健康促進、預防、治療、康復和姑息治療方面提供基本的服務，并要防止經濟困難，包括貧困和支付能力不足等[14]。

對于個人、社區和國家經濟而言，康復服務有益于健康和社會發展。康復有關的資源投入提高人類的能力，使人的健康狀況實現和維持最佳功能狀態，改善他們的健康，增加他們生活參與，如在教育和工作方面，從而提高他們的經濟生產率。特別是兒童，康復的優化發展，對參與教育、社區活動和以后工作具有深遠影響。康復也可縮短住院時間，防止再入院，增加居家時間。這些成果和經濟效益一般只能在長期分析被認識，影響深遠。

康復指南響應《世界殘疾報告》對會員國制定、執行和監測政策、監管機制和康復服務，以及促進獲得這些服務的要求。康復指南還支持各國實施WHO《全球殘疾行動計劃2014‐2021年》目標2，即“加強和擴展康復、適應性訓練、康復輔助技術、康復協助和支持服務以及社區康復。”“2030 議程”，特別是目標3，“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”。《殘疾人權利公約》第26 條“……呼吁各成員國組織、強化和擴展綜合性康復服務和計劃。”

1.4 發展康復服務滿足日益增長的康復服務需求

為實現“2030議程”發展目標，需要加強康復服務，以期在全生命周期和全民健康覆蓋中，把康復作為與全人類相關的健康戰略，擴大康復規模，滿足日益增長的康復需求[15‐19]。

為實現“2030 議程”發展目標，滿足日益增加的康復需求，需要發展康復服務，制訂康復2030 行動計劃[20‐21]。康復服務是現代健康服務的重要環節，要形成預防、治療、康復到健康促進完整的健康服務連續體，擴大康復服務規模，使康復服務覆蓋全生命周期，康復是實現聯合國可持續性發展各目標的基本路徑。

2 康復指南的目的、原則和政策依據

2.1 目的

康復指南的目的是提供以證據為基礎、基于專家對實踐相關研究產生的建議，這些建議可以指導各國政府和其他利益相關方發展和擴展康復，在各級健康體系和所有服務提供平臺上公平提供康復服務。康復指南提倡培養多學科康復人力資源，建立可持續的籌資機制，以支持和維護服務的提供和發展，從而保障康復服務的質量。

在此愿景基礎上，促進實現所有殘疾人的最佳健康、功能、福祉和人權。根據康復的總目標，康復指南的主要目標如下：

·消除障礙并提高健康康復服務和規劃的可及性；

·加強和推廣康復適應訓練、輔助技術和支持性服務以及以社區為基礎的康復；

·加強采集殘疾方面國際上可對比的相關數據，并支持關于殘疾和相關服務的研究。

2.2 康復服務發展遵循的原則

康復指南倡導如下原則：

·康復有助于提供全面的以人為本的保健服務。康復是健康服務的一個組成部分，確保人們在生活和工作環境中實現其全部功能潛力。

·康復服務貫穿整個保健過程。康復包括預防急性期保健中的損傷和惡化狀況的干預措施，以及優化和維持亞急性階段和長期護理階段的功能。

·康復是全民健康覆蓋的一部分，因此，應努力提高服務的質量、可及性和可負擔性。實現全民健康覆蓋的努力應包括提高康復質量、可及性和負擔能力的行動和政策，從而承認其作為一種健康服務的重要性。

·需要制訂和采取政策和干預措施來應對不同區域各類人群康復服務需求的差異性，從而使所有有需要的人能夠獲得高質量且負擔得起的康復服務。人們在獲得康復服務方面經歷過各種障礙。因此，應確定人口的具體需求和消除這些障礙的策略，以使健康服務系統能夠確保提供平等的服務。

2.3 基于循證和知情政策(evidence‐based and informed policy)方法發展康復指南

循證衛生政策是隨著循證醫學與循證理念的不斷發展和廣泛傳播而形成的一種新型決策理念和決策模式，一經興起便受到各國研究者、決策者和實施者的普遍關注[22]。在2005年的世界健康大會上，WHO 呼吁各成員國建立或加強信息轉換機制來支持循證衛生決策，提倡發展中國家根據本國國情和有價值的證據進行衛生政策的制定[23]。我國在十八屆五中全會上將“健康中國”提升為國家戰略，2016年10 月，中共中央、國務院印發并實施了《“健康中國2030”規劃綱要》，將實現人民健康作為奮斗目標，提倡“把健康融入所有政策”，對國家衛生政策的制定提出了更高要求，亦開啟了我國循證衛生政策的新征程[24]。

基于循證和知情的政策強調運用經過科學程序與實證方法檢驗的“證據”作為政策制定的依據[25]。證據是循證衛生政策的核心。系統評價是循證醫學的重要手段，在證據分級標準中被列為最高級別的證據，也是衛生系統指南與決策實踐中最常被引用的證據來源。《世界衛生組織指南制定手冊》要求WHO推薦意見需基于當前可得的最佳證據，并根據指南可能推薦的干預相關的具體問題制定系統評價，減少選擇性引用的風險，提高決策的可靠性和精確性。

2.4 健康服務系統構成要素

健康全覆蓋是實現“2030 議程”發展目標的路徑和要求。健康全覆蓋需要根據全民的健康需求，在健康促進、預防、治療、康復和姑息方面提供基本的服務，并要防止經濟困難，包括貧困和支付能力不足等。康復是實現“2030議程”發展目標中全民健康覆蓋目標的關鍵。

健康服務體系由服務提供、健康人力資源、健康信息系統、獲取基本藥物、籌資以及領導和治理體系6個模塊構成[26]，康復指南的目標期望能夠在這6 個方面提出政策發展和良好實踐的建議[27]。

2.5 關注健康問題的社會決定因素

WHO 指出，造成衛生不公平現象的原因是人們成長、生活、工作和進入老年時的環境以及為應對疾病設立的系統。因此，需要關注健康問題的社會因素，改善日常生活條件，讓兒童有公平的起點，大眾有健康的場所、公平的就業和體面的工作、終身的社會保護以及全民衛生保健服務，并解決權力、資金和資源分配不公平的問題。

康復是一種基于生物‐心理‐社會模式的健康相關服務，人類和功能狀態與所處的自然和社會環境存在著交互作用，通過環境干預，改善個體的環境，從而提升個體的活動和參與水平，進而提高整體的生活質量。

WHO 將“健康的社會決定因素”(social determinants of health,SDH)定義為在那些直接導致疾病的因素之外，由人們的社會地位和所擁有資源所決定的生活和工作的環境及其他對健康產生影響的因素。2009年第六十二屆世界衛生大會發布了針對健康問題社會決定因素采取行動決議(WHA62.14)，強調在健康服務發展中關注社會決定因素，以減少衛生不公平[28]。

2.6 構建以人為本和整合的康復服務

構建以人為本和整合的康復服務，要求在康復服務中采用自覺采納個人、家庭及社區的觀點，將其視為衛生服務的參與者和受益者，以人性化、一體化的方式，根據其需求和偏好提供服務；要為患者、家屬及社區提供健康教育和支持，幫助其參與臨床治療和決策；強調圍繞居民的健康需求和期望而非疾病，提供醫療服務。構建以人為本的康復服務，以實現健康服務的核心價值。

3 康復指南制定的方法

3.1 基于ICF的功能、殘疾和健康分類理論和方法

WHO 已經將ICF 作為功能和殘疾的核心分類。在康復領域，ICF 已經在政策發展、臨床和服務應用、管理和信息應用，以及殘疾調查和流行病學研究等領域得到廣泛應用[29‐33]。運用基于ICF 的功能、殘疾和健康理論，康復指南對殘疾和康復進行了規范化的定義，并構建了現代康復服務的架構。

3.2 遵循WHO制定指南的相關規則要求

任何由WHO 制定，包含有關臨床實踐或公共衛生政策推薦意見的文件稱為指南。推薦意見告訴最終目標用戶在特定情況下能夠做什么或應該做什么，以從個人或集體角度獲得可能的最佳健康結果。它在預期對衛生保健和資源利用含義產生積極影響的不同干預或舉措之間提供選擇[34]。

3.3 指南制定方法

3.3.1 PICO法

PICO法是在循證醫學中如何提出問題的方法，即人群(Pa‐tient or Population)、干預(Intervention)、對照(Comparison)和結局(Outcome)。康復指南中的人群定義為任何需要康復的人；結局包括更好的服務質量、公平地獲得和可負擔得起，隨后的結局包括服務運用增加、個人保健以及改善健康(包括康復)的結果。因為人群和結局對于所有PICO 問題都一樣，只有干預和對照列入建議。

3.3.2 系統評價

系統評價是科學規范從海量同類信息中篩選、整合最佳信息的方法與手段，不僅可用于臨床研究，也可用于基礎研究、經濟學研究、政策理論等其他領域[35]。臨床醫學的系統評價是一種臨床研究方法，是根據預先提出的某一具體的臨床問題，采用經過預先設計的方法，全面收集、選擇和評估相關的臨床原始研究逐個進行嚴格篩選出合格的研究報道，并從中提取和分析數據，得出科學的綜合結論，為臨床疾病的診治提供證據。系統評價研究的內容可包括病因、診斷、治療、預后、預防、衛生經濟等內容。在衛生健康政策領域，也采用系統評價的方法，對相關政策及其影響證據進行系統研究，系統評價結果常常可以為政策制定和評價提供證據支持。

3.3.3 Meta分析

Meta分析是在文獻評價中，將若干個研究結果合并成一個單獨數字估計的統計學方法[35]。其采用統計方法，將多個獨立、針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。當系統評價采用了定量合成的方法對資料進行統計學處理時即稱為Meta 分析(Quantitative Systematic review，定量系統評價)。在衛生健康政策領域，定量系統評價也是一種經常采用的方法。

3.3.4 GRADE方法

康復指南建議是根據《世界衛生組織指南制定手冊》中概述的標準和程序制定的，根據系統的“建議的分級、評定、發展和評估”(Grading of Recommendations Assessment,Develop‐ment and Evaluation,GRADE)架構進行，包括系統地提出研究問題、證據檢索和評估。指南廣泛征求了同行評審意見。在制訂康復指南過程中，委托相關研究小組開展循證研究，WHO秘書處、指南起草專家組和外部審查小組進行全面審查，最后由WHO指南審查委員會核準發布[9]。

4 康復指南主要內容解讀

4.1 發展康復服務體系和康復服務政策建議

康復指南有5 項涉及康復服務體系建設和康復服務的提供。在康復服務體系建設方面，指南提出將康復納入健康服務體系，并改善醫療和其他健康服務間的協調、問責、質量保證和可持續性的政策建議，以及將康復服務應納入初級、二級和三級健康服務體系之中和之間，以促進需要多重服務或長期照護的人群獲得平穩連續照護服務的政策建議。

在康復服務提供方面，康復指南建議應提供多學科的康復人力資源并與高等教育部門合作，培養具有資質的康復專業人員，并對人力資源進行合理配置的政策；醫院和社區提供康復服務并合理配置健康服務資源，提高康復服務的可及性和公平性；醫院為有復雜需求的住院患者提供專門化康復單元，建立或擴展專門化康復單元，配置多學科的人力資源，滿足不同服務對象的健康需求[36]。

4.2 發展康復服務籌資方面政策建議

在發展康復服務的籌資方面，指南建議應將財政資源分配給康復服務機構，以落實和維持康復服務，加強和改善獲得康復服務機會，提高康復服務的公平性；當健康保險存在或可以使用時，應覆蓋康復服務，降低個人衛生支出，增加康復服務可負擔性。

4.3 輔助產品良好實踐說明

提高輔助產品提供能力，降低負擔，并對康復專業人員進行培訓。

5 康復指南的范圍

康復指南只涉及健康服務體系范圍中的康復，重點是康復服務提供和籌資。有關康復服務的領導體系與治理、人力資源、信息和統計等內容沒有涉及。

WHO 頒布康復指南的目的是促進公平獲得可負擔得起的康復服務，不是對臨床干預提供具體的干預方法指導。

6 康復指南的應用與未來發展

以證據為基礎、政策戰略級別的建議目標是讓那些有需求的人獲得高質量、可負擔的康復服務。為了實現全民健康覆蓋以及康復2030 目標，有必要根據WHO 指南要求，落實指南的七項建議。

6.1 認識實施康復指南的重要性

推廣實施康復指南相關內容，要充分認識康復對于保障殘疾人健康和康復權利的重要性，這些權利是聯合國《殘疾人權利公約》規定的殘疾人的基本權利，也是實現社會包容性發展的法理基礎。

要將發展康復，實現殘疾人人人享有康復服務作為實現“2030 議程”的重要目標。康復是實現健康全覆蓋目標的重點內容之一，健康全覆蓋包括康復全覆蓋，實現康復全覆蓋是完善國家健康服務體系、改善全民功能和健康的重要服務領域。

實施康復指南是完成WHO《全球殘疾行動計劃》的重要工具。通過落實康復指南的相關政策建議，發展國家的康復服務體系，協調不同行業的康復工作，并且在健康服務體系中建立和完善康復服務的體系和服務內容，以提升康復服務的覆蓋率、有效性和可支持能力，提高康復服務的質量，從而提升全民健康水平和生活質量。

6.2 建立實施康復指南的組織架構并匹配相關的資源

康復指南建議的實施需要強有力的政府承諾和利益相關者的支持。

加強健康體系中康復的作用需要采取行動，這些行動可能會影響到健康部門內外的眾多利益相關者。實施可能涉及發展或修訂政策、結構性重組或行政上的改變，因此應基于參與性和共識導向規劃。要考慮不同國家的具體情況、面臨的挑戰和機遇，并將康復納入國家健康戰略規劃。

在實施國家康復發展計劃時，要征詢利益相關方的意見，并且加強政府各部門和服務提供者以及接受服務方的協商與合作，如康復政策的制定者(衛生健康部門、教育和社會事務部門和其他部門)、健康服務體系內的相關康復活動的協調，康復服務提供者間的協調，以及接受康復服務的人群間的協商。

6.3 開展康復指南實施的監測和影響評價

根據WHO 相關要求，在康復指南實施過程中，要加強監測工作，評價相關影響。康復指南提供了相關建議的監測指標、實施監測的工具和方法。康復指南的建議中有4 項涉及康復服務體系建設，2 項涉及康復服務籌資，另外1 項涉及輔助技術的最佳實踐指南。

在指南實施過程中，應該學習應用這些指標和工具，對康復服務發展進行標準化監測，評價在服務體系和服務提供以及康復服務資金籌措方面的發展進展，以全面評價康復發展的狀況。

監測指南提出的建議及指標有：建議A.康復服務應該整合到健康服務體系中，考核指標為衛生部是負責康復服務的部門；建議B.康復服務應該納入初級、二級和三級健康服務系統之中和服務體系之間，考核指標為提供康復服務的三級醫院所占的百分比、提供康復服務的二級醫院所占的百分比、初級衛生機構提供康復服務數量；建議C.應當配備多學科的康復人力資源，考核指標為國家有三種及以上種類的康復專業人員提供服務；建議D.應既在社區也在醫院提供康復服務，考核指標參考服務提供指南建議B；建議E.醫院應該為有復雜需求的住院患者設置專門化康復單元，考核指標為有專門化康復單元的醫院所占的百分比；建議F.應該將財政資源分配給康復服務單元以落實和支撐服務提供方面的指南建議，考核指標為在健康預算中有專為康復設置的預算；建議G.在有健康保險或可以獲得健康保險服務的地方，應該覆蓋康復服務，考核指標為覆蓋康復服務的健康保險政策所占的百分比。