基于世界衛生組織國際分類家族構建兒童交流障礙診斷與干預理論架構與方法

庾曉萌，邱卓英，李孝潔，劉巧云，Lancy HUANG，黃昭鳴，張青

1.華東師范大學教育學部教育康復學系，上海市 200333；2.華東師范大學中國言語聽覺康復科學與ICF 應用研究院，上海市 200333；3.昆明學院學前與特殊教育學院，云南昆明市 650214；4.世界衛生組織國際分類家族中國合作中心，北京市 100068；5.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市 100068；6.中國康復科學所康復信息研究所，北京市 100068；7.Bright Speech International，Inc.，Seattle，WA 90876，USA；8.邯鄲學院特殊教育學院，河北邯鄲市 056005

1 研究背景

1.1 問題的提出

依據《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》〔International Classification of Functioning,Dis‐ability and Health (Children and Youth version),ICF‐CY〕[1]，交流的定義是：涉及用語言、信號和符號進行交流的一般和特殊的特征，包括接收和產生訊息、進行對話和使用交流設備和技術。交流是人類的一種基本能力，使人類能夠傳遞信息、表達需求和愿望、與他人交往、參與社會，對人而言至關重要。交流包括改變說話風格的能力，從他人的角度看問題的能力，理解并恰當地運用語言和非語言交際規則的能力，以及運用語言的結構要素(如詞匯、語法和音系)來實現這些目標的能力[2]。

臨床上，交流障礙往往與其他兒童發育障礙并存，常見于語言障礙兒童、注意力缺陷多動障礙兒童和其他遺傳及神經疾病兒童，是兒童發育遲緩和殘疾的常見癥狀。多類障礙兒童由于接收信息和表達信息困難，表現出不同類型交流障礙，如聽力障礙兒童主要表現為接收信息困難，而腦癱[3]、智力發育障礙[4]、言語流暢性障礙兒童以及特定性語言障礙等兒童[5]則主要表現出表達信息困難[6‐7]。語言障礙(包括發音和音系障礙)是兒童最常見的交流障礙形式之一[8]。即使兒童能夠使用流利和復雜的語言，交流障礙仍可能存在[9]。社交與溝通障礙(交流障礙)是孤獨癥譜系障礙兒童的顯著特征[10]，具體表現為溝通(交流)意識降低、溝通(交流)技巧薄弱，以及無法根據環境的變化，靈活改變溝通(交流)狀態。此外，交流障礙還受環境因素影響，兒童在不同環境下往往表現出不同的交流能力，如在家人面前表現常優于初次見面者。交流障礙可導致兒童在活動和參與方面的顯著困難[11]，如同伴關系的發展和維持困難、知識或技能學習困難和學校適應困難，以致發展出情緒問題行為，嚴重到影響其日常生活。

交流障礙的研究既涉及兒童語言發展的神經生物學特征[12]，又涉及社會文化情境下的語言運用[13]等不同層面，研究者常基于不同的交流障礙定義和框架展開調查與研究。本研究應用《國際疾病分類》第11次修訂本(International Classification of Diseases 11th Re‐vision,ICD‐11)和ICF‐CY 對交流障礙的疾病診斷和功能診斷進行研究[14]，基于ICF‐CY 和《國際健康干預分 類》 (International Classification of Health Interven‐tions,ICHI)[15]構建兒童交流障礙綜合康復干預架構。

1.2 研究目的

基于ICD‐11 和ICF‐CY 對兒童交流障礙的相關診斷術語進行研究；對兒童交流障礙疾病診斷標準進行研究；對兒童交流障礙功能診斷標準進行研究；依據ICF‐CY 和ICHI對現有的兒童交流障礙康復干預內容進行分析，并結合ICD‐11 的疾病診斷和ICF‐CY 功能診斷，構建跨學科領域的兒童交流障礙整體康復方案。

1.3 方法

采用ICD‐11 和ICF‐CY 的相關分析方法對兒童交流障礙的相關術語進行命名和術語分析；對兒童交流障礙疾病診斷標準與編碼進行標準化研究；對兒童交流障礙功能診斷標準與編碼進行標準化研究；基于ICF‐CY 和ICHI對現有的兒童交流障礙干預方法進行結構化和標準化分析，構建基于ICF‐CY 和ICHI的標準化整體康復干預方案。

2 結果

ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI屬于世界衛生組織國際分類家族[16]的三大核心分類[17]。

2.1 相關診斷命名和術語分析

ICD‐11、ICF‐CY、美國《精神疾病診斷與統計手冊》第5 版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‐V,DSM‐V)[18]和美國言語聽力協會(American Speech‐Language‐Hearing Association,ASHA)對交流障礙的診斷術語和命名方法不盡相同。對單純性交流障礙，ASHA 采用社交溝通障礙(social communication disorder)和學前語言障礙(child speech and language dis‐order)兩個術語，并指出社交溝通障礙特征主要體現在社交互動、社會認知和語用損傷三個方面。該定義與美國精神病學協會的DSM‐V相符[18]。DSM‐V中采用的術語為社交溝通(語用)障礙[19](social pragmatic communication disorder,SPCD)，并將其作為影響廣泛社會交往的一種獨特障礙。ICD‐11則使用發育性語言障礙主要伴語用語言損傷(developmental language dis‐order with impairment of mainly pragmatic language)這一術語命名交流障礙，將其歸屬于“06精神、行為或神經發育障礙”，診斷編碼為6A01.22[20]。ICD‐11將單純型交流障礙界定為語言障礙，并強調其障礙主要體現在語用方面。“發育性”一詞突出了單純性交流障礙的發病時間處于兒童期，強調了發展性因素，將交流障礙納入發育性功能障礙范疇；“語言障礙”突出強調語言的接受和表達能力受損可能導致交流障礙[21]；“伴語用語言受損”則明確指出交流障礙的主要誘因是語用能力缺陷。ICF‐CY 涉及的主要類目包括b167 語言精神功能損傷、b310 發聲功能損傷、b320構音功能損傷、b330言語的流暢和節奏功能損傷等，以及d3 交流活動受限、交流‐接收困難(d310‐d329)、交流‐生成困難(d330‐d349)、交談和使用交流設備與技術困難(d350‐d369)，涉及身體功能與活動和參與兩個層面。見表1。

2.2 基于ICD‐11的疾病診斷標準和編碼

從疾病診斷角度，ICD‐11將兒童交流障礙單獨列為一種疾病類型“發育性語言障礙主要伴語用語言損傷”(6A01.22)，歸屬于發育性言語或語言障礙(6A01)的一個亞型。診斷標準為“發育性語言障礙主要伴語用語言損傷的主要特征是在社會語境中對語言的理解和使用存在持續性和顯著的困難，如推理、理解言語幽默、解決歧義等。這些困難出現在發育時期，特別是在兒童早期，并造成個人溝通能力的重大限制。考慮到其年齡和智力功能水平，個體語用語言能力明顯低于預期水平，接受性和表達性語言功能相對完整。”

表1 兒童交流障礙相關診斷術語表

依據ICD‐11分類，發育性言語或語言障礙(6A01)是與智力發育障礙(6A00)、孤獨癥譜系障礙(6A02)、注意缺陷多動障礙(6A05)等疾病同類的神經發育障礙，在進行兒童交流障礙診斷時，要注意與孤獨癥譜系障礙、神經系統疾病(8A00‐8E7Z)、選擇性緘默癥(6B06)等相關疾病相鑒別。

兒童交流障礙既可能是一種獨立的疾病，也可能是其他疾病的一種癥狀，如智力發育障礙(6A00)、發育障礙(6A01)、學習障礙(6A03)、語言表達障礙(6A01)、書面語言障礙(6A03.1)、注意缺陷多動障礙(6A05)、腦外傷(兒童)(NA07)、兒童失語癥和右半球損傷等。臨床應仔細鑒別兒童交流障礙是單純性障礙，還是其他障礙導致的繼發性障礙。

2.3 基于ICF‐CY的功能診斷標準和編碼

身體結構和功能、活動和參與、環境因素和個人因素等維度是描述個體整體功能和健康狀態的架構[22]。交流功能診斷應結合以上方面進行全面分析(圖1)。

在身體功能層面，兒童交流障礙主要涉及b3發聲和言語功能。在活動和參與層面，交流是9 個一級類目之一(d3)[23]，涉及用語言、信號和符號進行交流的一般和特殊的特征，包括接收和產生訊息、進行對話和使用交流設備和技術；其二級類目主要包括交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交談和使用交流設備與技術(d350‐d369)。在環境因素層面應強調e1產品和技術的應用、e2自然環境和對環境的人為改變、e3支持和相互聯系、e4態度、e5服務、體制和政策。個人因素強調兒童的健康行為。

2.4 基于ICF‐CY和ICHI的康復架構

基于世界衛生組織國際分類家族，針對交流障礙的康復架構包含身體結構、身體功能、活動和參與等幾個方面(圖1)。

交流障礙的干預目標是對日常交流功能下降的兒童進行篩查與治療[24]，干預方案的選擇應綜合考慮兒童的總體功能表現，每個孩子的核心聽力、言語能力、語言的使用情況、環境因素和個人因素都應被納入考慮，以指導康復[25]。

身體結構損傷導致繼發性交流障礙，多為與聽覺和言語相關的身體結構或功能損傷，如耳部結構發育異常、唇腭裂等。

聽覺損傷引發交流障礙兒童，主要存在聽和前庭功能(b230‐b249)損傷，造成交流‐接受(d310‐d329)困難。主要干預目標是預防或減緩聽覺‐言語功能的喪失，改善或恢復個體的溝通功能，補償喪失的功能，維持現有的功能。優先考慮干預耳和乳突(03)，如CA外耳、CAC耳廓、CAE外耳道、CBA中耳、CBB鼓膜鐙骨、CBF其他聽骨、CBH咽鼓管、CCA內耳、CCB耳蝸；其次考慮干預耳功能(CT)，如CT2聽力和前庭功能、CTB聽力功能、CTK與聽覺和前庭有關的感覺。改善聽功能、嗓音功能、構音功能、言語流暢和節律。干預方法主要包括功能訓練、教育咨詢、建議、輔導、實際支持、情感支持等。

言語損傷引發交流障礙兒童，主要存在言語系統功能損傷，造成交流‐表達困難(d310‐d329)。康復要點聚焦于涉及發聲和言語的身體結構(s3)恢復和發聲和言語功能(b310‐b340)康復。身體結構和功能干預包括KAS軟腭或上顎、KAT硬腭、KAA唇等結構，JU1發聲和語音功能、JUB 發聲功能、JUC 言語功能、JUD 構音功能、JJF 流暢和節奏的語音功能、JUG 替代發聲功能等，通過對聽功能、嗓音功能、構音功能、言語流暢和節律[26]的干預，提升兒童身體功能。臨床中常用的干預訓練方法如黃昭鳴構音PCT(pho‐nemic contrast therapy)法[27]屬于訓練法，呼吸、發聲、共鳴障礙的促進治療法等屬于輔導方法。

圖1 基于ICF-CY和ICHI的兒童交流障礙康復架構

由其他心理和行為問題導致交流功能障礙的兒童，身體結構和功能通常無損傷，有較完整的接收和表達信息功能，但由于其他功能障礙或社交和語用問題導致活動和參與存在較大困難。身體功能方面的干預主要針對語言功能，可從口語理解(b16700)和口語表達(b6710)兩方面展開評估和干預。可采用的評估工具包括劉巧云《普通話兒童語言能力臨床分級評估》、皮博迪圖片詞匯測驗等，訓練方法包括早期語言干預訓練等。活動和參與層面的干預主要從交流、人際交往和人際關系、主要工作領域、社會和公民生活方面進行干預。如發育性語言障礙主要伴語用語言損傷兒童的語言運用能力不足，導致社會交往受限；孤獨癥譜系障礙兒童，語言損傷雖不是核心癥狀[28]，但存在顯著的交流(社交溝通)障礙和感知覺失調[29]、情緒行為障礙等導致人際交流困難，除交流活動(d3)外，還應對情緒功能(b152)、人際參與(d7601、d7504、d7400)等其他相關類目進行干預，可采用的治療手段包括黃昭鳴前語言期發聲誘導療法[27]、金野可視音樂治療[30]、聽覺統合干預訓練[31]、多感官干預[32]等。

此外，在交流障礙兒童的康復過程中，必須將環境因素和個人因素納入其中。在環境因素方面，溝通輔具的運用可彌補兒童的表達性交流障礙，減輕言語障礙對溝通參與的限制；對無法使用口語，或言語器官運動功能損傷兒童，溝通輔具和替代溝通可更好幫助兒童；另一方面，應充分協調家庭、學校、康復機構環境改善，提升相關服務品質，動態改善兒童溝通環境，保障兒童康復權益，促進兒童溝通技能發展。在個人因素方面，兒童健康行為干預可有效促進兒童的身心發展，增進其社會適應能力，提升兒童福祉[33]。

3 討論

ASHA 明確指出將ICF‐CY 框架用于言語‐語言病理學、聽力學領域的康復實踐，ASHA 還在其若干循證實踐文件中推薦使用ICF‐CY。ICF‐CY 的運用可幫助言語治療師明確患者的潛在干預目標，為交流障礙整體干預方案的制定提供術語和工作框架。本研究首先對目前的交流障礙術語進行討論，依據ICD‐11 和ICF‐CY 構建了完整的術語體系，主要術語包括“發育性語言障礙主要伴語用語言損傷”“交流”“交流‐接收”和“交流‐生成”。

基于ICD‐11 和ICF‐CY，本研究確立了兒童交流障礙的疾病診斷與功能診斷標準。ICD‐11指出，發育性語言障礙主要伴語用語言損傷的主要特征是在社會語境中對語言的理解和使用存在持續性和顯著的困難，如推理、理解言語幽默、解決歧義等。這些困難出現在發育時期，特別是在兒童早期，并造成個人溝通能力的重大限制。考慮到其年齡和智力功能水平，個體語用語言能力明顯低于預期水平，接受性和表達性語言功能相對完整。該限定值不適用于由孤獨癥譜系障礙、接受性語言缺陷或表達性語言缺陷引起的語用語言障礙。不包含：孤獨癥譜系障礙(6A02)；神經系統疾病(8A00‐8E7Z)；選擇性緘默癥(6B06)。依據ICF‐CY 的分類架構，交流障礙主要涉及活動和參與領域，主要包含交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交談和使用交流設備與技術(d350‐d369)三個方面，評定時要同時關注三個方面的功能狀態。

以上三個方面功能是基于交流過程界定的，交流‐接收(d310‐d329)關注如聽覺損傷等原因造成的接受信息困難進行導致的信息交流不暢；交流‐生成(d330‐d349)關注如口語表達能力受限而導致的交流困難；交談和使用交流設備與技術(d350‐d369)關注如共同注意力缺陷或語用能力低下而導致的交流雙方談話的維持、修護、鞏固困難，以及對交流設備的使用困難。

ICD‐11 側重對癥狀和病因的判定，ICF‐CY 重視個體的功能狀況及其與環境協調互動，二者各有側重。ICD‐11 和ICF‐CY 聯合應用是實現醫療與康復的標準化質量管理，提高康復服務質量和效益，保障醫療安全，對評估、診斷、干預和效果評價數據進行采集、統計與應用的重要手段。

此外，在兒童交流障礙康復干預方面，本研究基于ICF‐CY 和ICHI構建了兒童交流障礙康復整體架構，解決以往臨床干預不系統的問題。依照該康復干預方案，言語治療師、特教人員可結合兒童交流障礙的疾病和功能診斷情況，選擇合適的方法，從而提高康復干預效果，實現兒童交流障礙的結構化、系統化整體康復。兒童交流障礙受多方面因素影響，該障礙限制著兒童的學習、社會適應和社交能力的發展，兒童交流功能的提升可促進個體的整體社會參與的提升。臨床工作者應充分重視兒童交流障礙的診斷與干預，將交流障礙的康復納入兒童整體康復的目標。

基于ICD‐11疾病診斷標準，單純型兒童交流障礙為“發育性語言障礙主要伴語用語言損傷”，為發育性語言障礙的一個亞型，診斷編碼為6A01.22。兒童語言障礙與孤獨癥譜系障礙和智力發育障礙同為神經發育障礙。

根據ICF‐CY，兒童交流障礙屬于活動和參與中的交流(d3)障礙，主要涉及交流‐接收(d310‐d329)、交流‐生成(d330‐d349)、交談和使用交流設備與技術(d350‐d369)等方面。

基于ICHI和ICF‐CY，兒童交流障礙整體康復架構涉及身體結構和功能、活動和參與、環境因素和個人因素干預，包含評估類、訓練類、教育與咨詢類以及社會心理支持類的方法；活動和參與類干預方法是兒童交流障礙的重要方法領域，環境干預包括對自然環境的改造以及支持與協作、態度、服務、體制和政策等，個人因素的干預包括兒童健康行為干預。