精神病診斷真的靠譜嗎

□潘楷文

電影《飛越瘋人院》劇照

1975 年，美國導演米洛斯·福曼所拍攝電影奧斯卡獲獎影片《飛越瘋人院》曾給全世界觀眾帶去了強烈的心靈沖擊，展現出神秘而令人恐懼的精神病院那黑暗的一面。然而，“飛越瘋人院”的劇情卻在現實生活中一遍遍上演。其實，當出現“現實版飛越瘋人院”的悲劇時，我們要問到，除了在精神病的認定、收治和管理上，是否存在法律與制度缺陷，或者說在“人為干預”之外，精神病診斷自身是否也存在問題？

“瘋狂”的心理學家——羅森漢

大衛·羅森漢是一位美國心理學家，曾在斯坦福大學擔任法學和心理學教授。羅森漢真正被世人所知，正是其近似瘋狂的“羅森漢實驗”，因為這個實驗挑戰了精神病學診斷的有效性，撼動了精神病學的根基。

“羅森漢實驗”是這樣的：1972 年，美國正深陷越南戰爭“泥沼”中而無法自拔。當時的羅森漢剛取得心理學與法學雙學位，并以優異的成績獲得了斯坦福大學的教職。雖然他并未前往越南，但他發現許多人都以精神疾病為借口，逃避征兵。生性喜愛冒險的羅森漢提出了疑問：難道精神疾病的診斷就形同虛設嗎？究竟形同虛設到了什么程度？

為了驗證自己的猜想，羅森漢突發奇想，準備冒險做個大膽的實驗。于是，他拿出電話本，給自己的8 位好友打去了電話，跟他們說明了自己的計劃，希望他們能參與實驗。他的好友中有3名心理學家、1 名研究生、1 名兒科醫生、1名精神病醫生、1名畫家、1 名家庭主婦，加上羅森漢本人，一共9 人。羅森漢要求大家一起假扮精神病人，而假扮精神病人可不是一件容易的事兒。為了確保實驗的成功，羅森漢和他的小伙伴們做足了功課。他們計劃連續5 天不洗澡、不刮胡子、不刷牙，把自己弄得蓬頭垢面，讓人一看見就想躲開。這還不夠，羅森漢還查閱了大量精神醫學文獻，在其中找到了一個和“幻聽”相關的癥狀，即耳朵總是聽到“砰、砰、砰”的響聲。羅森漢不僅要求大家熟記癥狀，還讓大家反復練習怎樣跟精神病醫生對話。而如果醫生表示需住院治療時，大家只要住進病房，就馬上要表示幻聽癥狀消失，且感覺很好。與此同時，羅森漢還教小伙伴們怎樣才能假裝吃藥：先把藥丸藏在舌頭底下，等到醫生和護士離開后，馬上去廁所吐到馬桶中并沖掉。

經過幾天的“訓練”后，羅森漢和他的小伙伴們已經成功將自己弄成了“邋遢大王”。隨后，羅森漢選取了8 家精神疾病醫院，在這些醫院中，有的外觀美輪美奐，內部設備齊全；而有的則是公立醫院，設備簡陋，走道彌漫著尿騷味，墻上滿是涂鴉。接著，羅森漢和他的小伙伴們一起上路了。

魚簍里的螃蟹：進來容易出去難

這一天，美國賓州的天氣格外好，湛藍的天空閃著銀光，仿佛預示著某個偉大時刻的到來。羅森漢來到了賓州某所公立精神病醫院，他先掛了號，然后被帶入一間白色小診室。一位醫生接待了羅森漢，并按照接診流程，詢問他的病情。羅森漢按照之前所排練的，熟練地進行回答。當羅森漢說到自己聽見了“砰、砰、砰”的聲音時，醫生反復跟羅森漢進行確認，在確認之后，醫生沉思了許久，然后決定讓羅森漢住院。隨后，有人把羅森漢帶進一個房間，叫他脫掉衣服，把溫度計塞進他嘴里，并在他手臂上套上黑色束帶，測量血壓脈搏。雖然羅森漢的測量結果非常正常，但這已經不重要了。緊接著，羅森漢被人帶著走過了一條長長的走廊，經過走廊時，羅森漢看到了形形色色的病人在病房里，他們面如土色、目光呆滯，仿佛周圍的世界不存在。之后，羅森漢被帶到了自己的床位，換上了病服，并被護士要求服藥。

按照之前的實驗設計，羅森漢把藥全都吐掉了。然后，他去找醫生，說他已經聽不到“砰、砰、砰”的聲音了，并詢問自己什么時候可以出院。而醫生只是對他微笑，仿佛他根本不存在似的。當羅森漢再一次大聲問醫生自己什么時候可以出院時，醫生非常不屑地回道：“等你病好之后吧。”即使羅森漢的生理指標再正常，神志再清楚，都沒有用，因為他已經被醫生診斷為了偏執型精神分裂癥，必須住院治療。在接下來的時間里，羅森漢非常合作，每天固定3 次服藥，再跑到廁所吐掉，當然，他的其他小伙伴也是這么干的，在精神病院里，只要不惹事，醫護人員什么都不會管。

終于熬到了出院的時刻，羅森漢馬上聯系了其他小伙伴，等待所有的小伙伴的安全返回。隨后，羅森漢安排大家一起復盤此次實驗的整個過程與細節。讓羅森漢和小伙伴們驚訝的是，這9 個人全部被診斷為“有病”，其中有8人被診斷為精神分裂癥，還有一個人被診斷為“躁狂抑郁型精神病”。這9 個人平均住院治療19 天，最長52 天，最短7 天。此外，羅森漢也發現，所有人在住院期間，醫護人員均沒發現他們其實是在詐病，并且都把他們正常的言語行為，解讀為“病態”行為。

向精神病學界投下“重磅炸彈”

實驗之后，羅森漢懷著忐忑而又激動的心情，將自己整個實驗計劃，以及自己和小伙伴在精神病院親身經歷的事情寫了下來，這篇論文就是大名鼎鼎的《精神病房里的正常人》，并且該論文竟然刊登在著名的《Science》雜志上，這就宛如一顆重磅炸彈，瞬間撼動了整個精神病學界。他在論文中認為：精神疾病的診斷并非依據患者的內在狀況而定，而是受外在情境的操控，因此所有診斷過程必然充斥這類誤差，結果并不可靠。

羅森漢的這一結論引發了眾多美國精神病醫生強烈抗議和一致反對，多數精神病醫生強調說：他們在做出診斷之前，是有前提假設，即“病人會誠實地報告病情”，因此精神病的診斷也是建立在“誠實”的基礎之上。而美國最著名的精神病學家斯皮策，也對羅森漢的實驗提出激烈批評。這位斯皮策醫生來頭不小，正是在他的領導和推動下，美國首套嚴謹的精神病診癥標準《精神疾病診斷與統計手冊》（簡稱DSM）才應運而生；并且在斯皮策醫生的努力下，美國精神病診斷，將同性戀排除出精神病范疇，為美國同性婚姻合法化奠下基礎。而他就在1975 年《變態心理學期刊》專門撰寫文章，對羅森漢的研究結果提出反擊。斯皮策直接指出，羅森漢的論文并沒有提供當時病人的舉止神態、言談內容等詳細資料，并且羅森漢以資料保密，以及避免破壞個別醫療機構名聲為由，拒絕提供原始資料，這樣他的實驗就是不可信的。

而就在羅森漢的研究論文發表后不久，有一所精神病院指出羅森漢在實驗中選取精神病醫院時是經過“人為篩選”的，并指責羅森漢專門選那些設施不全、醫生專業水平不夠的公立醫院，且自信滿滿地向羅森漢下了戰書，稱：“在接下來的3 個月，任由羅森漢隨時隨地派假病人到自己的醫院來，醫院的專業醫生會馬上識破。”

羅森漢天生不服輸，毅然決然地接受了挑戰，并表示會在接下來的3 個月內，指派若干假病人前往該醫院就診，如果該醫院的醫護人員能夠甄別出這些假病人，則醫院獲勝。很快，3 個月過去了，醫院隨即發布報告，并信心滿滿地宣稱自己發現了41 名由羅森漢派來的假病人。然而，羅森漢卻說，他實際上，一個人都沒有派，醫院的確誤診了。

到這里，整個事件就結束了。羅森漢已經從正反兩個方面，狠狠地打了當時美國精神病學界的臉。而羅森漢實驗的影響卻沒有結束，可以說他的實驗影響了之后整個精神病學的發展。那么，究竟是什么原因，造成了精神疾病這么高的誤診率呢？又是什么原因使精神病醫院像監獄一樣可怕？

科學進步與人文關懷

實際上，精神疾病診斷之所以會出現羅森漢所發現的問題，或許可以從兩個方面來理解：

一方面是受歷史條件的限制，當時更精確的科學研究工具還沒有出現。斯皮策醫生就堅信精神疾病本質上與肺病、肝病無異，它們都是人體組織的病變，有朝一日必能從腦部組織與神經突觸的作用來解釋精神疾病。事實上，斯皮策醫生說對了。隨著科學技術的進步，特別是如核磁共振、基因檢測等技術的問世，再加上信息時代的到來，科學家不僅能利用更加先進的儀器來收集數據，更能利用計算機來整理與分析數據，這就為進一步深入探索人類的精神與心理世界提供了可能。例如，基因科學研究表明，糖皮質激素受體是一個壓力應對基因，母親的親吻、撫摸會促進新生兒體內糖皮質激素受體酶的分泌，高水平的酶可以增強孩子未來的抗壓能力。

另一方面則是人文關懷不夠，特別是糟糕的醫患關系。羅森漢和他的小伙伴都發現了一個普遍的現象：精神病醫院里，病人和醫生之間的交流甚少。尤其是這些“假病人”，當他們試著去找醫生交流的時候，醫生總是敷衍了事，特別是當病人準備敘述感受時，醫生根本不聽，也不關心。醫院的醫護人員也是這樣，他們完全當這些病人“不存在”。羅森漢在住院期間就發現，女護士會在全是男病人的休息室里，解開制服并調整自己的胸罩。而女護士這么做，并不是要挑逗病人，而是她壓根沒把精神病人當“人”來看。如果羅森漢所說是真的，那就不難理解為什么精神疾病診斷會出問題。

要回答這個問題，首先要想清楚這個哲學命題：人到底是什么？在羅森漢的醫生那里，人就是機器，而醫生就是機器維修師，哪里壞了就修哪里。精神疾病就是大腦出問題了，也跟修機器一樣。而事實上，人的身體或許跟機器還有點相似之處，但人的精神與心理世界跟機器可就相差甚遠了。這是因為人類擁有一種獨特的東西——情感體驗。如果兩個人之間彼此有了情感體驗，那就說明這兩人之間擁有了關系，而關系是雙方彼此認識與了解的基礎。如果醫生和病人之間不存在關系，那就說明在科學儀器還不夠先進的條件下，醫生是不可能充分了解病人的。

美國人本主義心理治療大師羅杰斯認為：“體驗是認識一個人的根本。”當一個人的體驗被另一個人體驗到時，兩個人之間就建立了“關系”的通道。而如果想體驗到別人的體驗，前提條件是能夠給予對方真誠和接納，并且無條件地積極關注，以達到兩個人“共情”的狀態，只有這樣才能真正了解一個人。而在現實生活中，我們在了解一個人的時候，往往會去注重這個人說了什么，也就是這個人的思想和知識經驗，而常常會忽略體驗。因為思想是邏輯的，也是有跡可循的，而體驗卻是連續的，如流水一般不容易控制。羅杰斯認為思想是體驗的鏡像，就像我們必須通過照鏡子，才能看到自己的臉一樣。這個鏡子中的形象就是鏡像，但是鏡像畢竟不是真實的。所以要了解一個人，只用思想和邏輯是遠遠不夠的，絕不能忽視他的體驗。然而，當時的精神病診斷，既沒有先進的儀器設備，又沒有良好的關系做支撐。因此，如果僅僅憑借靜態的精神病診斷標準和醫生的理性知識去做診斷，那么誤診就在所難免了。