鞍區轉移癌六例臨床分析

李曉旭 鄧侃 有慧 張毅 王志成 朱建宇 馮銘 朱惠娟 王任直 姚勇

鞍區轉移癌是一類臨床罕見疾病，是顱外惡性腫瘤向鞍區轉移所致。據文獻報道，鞍區轉移癌在女性中最為常見的原發腫瘤是乳腺癌，男性則為肺癌［1］。鞍區轉移癌根據腫瘤大小和累及部位而表現各異，盡管臨床和影像學表現有其特異性，但在臨床實踐中易與垂體腺瘤相混淆，易誤診。北京協和醫院神經外科近6 年共收治6 例鞍區轉移癌患者，回顧分析其診治過程并復習相關文獻，以期提高臨床醫師對此類腫瘤的診斷與鑒別診斷能力。

臨床資料

一、病例選擇

鞍區轉移癌病例的納入標準：（1）入院時頭部MRI 顯示鞍區占位性病變。（2）手術方式為神經內鏡或顯微鏡下經鼻蝶入路鞍區腫瘤切除術。（3）術后經病理證實為鞍區轉移癌。（4）本研究經我院道德倫理委員會審核批準，患者或其家屬均對病情和手術方式知情同意并簽署知情同意書。

二、臨床特點

選擇2014 年1 月至2019 年10 月在北京協和醫院神經外科行神經內鏡或顯微鏡下經鼻蝶入路手術的鞍區轉移癌患者共6 例，男性2 例，女性4 例；年齡30 ～71 歲，平均56.50 歲；既往2 例有明確原發腫瘤史，分別為腎透明細胞癌和乳腺癌，余4 例無既往腫瘤史；其中2 例入院時診斷為無功能性垂體腺瘤；術后經病理證實為轉移性腎透明細胞癌3 例、低分化腺癌伴神經內分泌分化1 例、低度惡性非腸型腺癌1 例、轉移性乳腺神經內分泌癌1 例。6 例患者的臨床資料詳見表1。

1.臨床癥狀與體征 本組有4 例患者以鞍區占位效應首發，表現為頭痛（4 例）、視力下降或視野缺損（4 例）、腦神經受累（2 例）和尿崩癥（1 例）；1 例患者以腎透明細胞癌鞍區轉移就診，1 例患者以乳腺癌鞍區轉移就診，均表現為不同程度的視力下降和視野缺損。

2.影像學表現 本組患者頭部MRI 檢查均顯示鞍區占位性病變，病變累及海綿竇4 例、垂體3 例、斜坡2 例、眶尖1 例、篩竇1 例、蝶竇1 例、鼻腔1 例、巖骨1 例；腫瘤大小20 mm×20 mm ～44 mm×53 mm，平均27.33 mm×32.17 mm。

3.腺垂體功能 本組有3 例病變累及垂體的患者表現為腺垂體功能減退癥狀，其中1 例出現尿崩癥；此3 例患者經激素測定確定垂體激素水平降低，血清皮質醇總量均降低（26.77 ～56.87 nmol/L，正常參考值：110.40 ～615.48 nmol/L），其中1 例伴游離甲狀腺素（FT4）下降（6.97 pmol/L，正常參考值：10.45 ～24.38 pmol/L）和促甲狀腺激素（TSH）水平下降（0.05 μU/ml，正常參考值：0.38 ～4.34 μU/ml），1 例伴FT4下降（4.90 pmol/L）、黃體生成素（LH）下降（＜0.20 U/L，正常參考值：1.24 ～8.62 U/L）、卵泡刺激素（FSH）水平下降（＜0.20 U/L，正常參考值：1.27 ～19.26 U/L）和睪酮下降（＜0.35 nmol/L，正常參考值：0.35 ～2.60 nmol/L）。本組有4 例患者催乳素（PRL）水平輕度升高（0.75 ～2.46 nmol/L，正常參考值：男性0.12 ～0.60 nmol/L，女性＜1.37 nmol/L），考慮為腫瘤壓迫垂體柄引起的垂體柄效應所致。

典型病例

患者 男性，59 歲，因頭痛1 年余，視力下降、視野缺損1 個月，于2018 年11 月27 日至我院就診。患者1 年前（2017 年11 月）無明顯誘因出現頭痛，外院行頭部MRI 檢查顯示鞍區球形占位性病變，呈等T1、等T2信號，病灶內信號欠均勻，邊界清晰，大小約16 mm×17 mm×15 mm，左側視交叉略受壓上抬，雙側海綿竇略受累，增強掃描病變呈不均勻強化，考慮垂體大腺瘤；腹部CT 顯示，左腎占位性病變；實驗室測定垂體激素水平均于正常值范圍。臨床考慮腎癌合并無功能性垂體腺瘤。遂于2017 年12 月行腹腔鏡下左腎癌根治術，術后病理提示為（左腎）腎透明細胞癌（WHOⅡ級）。術后1 年間斷頭痛，1 個月前出現雙眼視力下降、視野缺損，遂至我院就診。病程中體重減輕2.50 kg。入院后體格檢查：雙眼視力下降（左眼0.02、右眼0.15），雙眼顳側偏盲。實驗室檢查：血清皮質醇總量為58.79 nmol/L，FT48.39 pmol/L，LH ＜0.20 U/L，FSH ＜0.20 U/L，PRL 2.46 nmol/L，睪酮＜0.35 nmol/L。復查頭部MRI 顯示，蝶鞍增大，鞍區可見類圓形欠均勻的異常信號影，呈等T1、長T2信號，大小約為25.40 mm×24.60 mm×25.80 mm，邊界清晰，可見明顯“腰征”，鞍膈明顯抬高，垂體柄上抬、顯示不清，病灶向上突入鞍上池，視交叉明顯受壓上抬，部分包繞雙側海綿竇，Knosp 分級2 ～3 級；增強掃描病灶呈不均勻強化（圖1）。臨床考慮垂體大腺瘤伴出血囊性變可能。遂于2018 年11 月29 日于全身麻醉下行神經內鏡下經鼻蝶入路鞍區占位性病變切除術。術中可見鞍內魚肉狀腫瘤，呈灰紅色，質地較韌，血運十分豐富。術中冰凍病理學考慮轉移性腫瘤可能性大，手術大部分切除腫瘤。術后行病理學檢查，組織學形態可見細胞呈圓形或多邊形，胞質豐富、透明，間質血管增生（圖2）；免疫組化染色，腫瘤細胞表達配對盒基因8（PAX8）、CD10、波形蛋白（Vim）、細胞角蛋白（CK）、糖類抗原9（CA9）、上皮膜抗原（EMA）和P504，不表達CK7、腎細胞癌標志物（RCC?Ma）、轉錄因子E3（TFE3）、黑色素瘤抗原Melan?A、鈣 視 網 膜 蛋 白（calretinin）、嗜 鉻 素A（CgA）、突觸素（Syn）和α?抑制素（α?inhibin），Ki?67抗原標記指數約20%，符合轉移性腎透明細胞癌的病理改變。患者共住院7 天，出院后1年隨訪，患者一般狀況可。目前仍在隨訪中。

表1 6 例鞍區轉移癌患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 6 patients with metastatic carcinoma in sellar region

討 論

鞍區轉移癌作為臨床罕見病，在所有接受手術切除的鞍區病變中僅占1.8%［1］。源于多個部位的腫瘤均可轉移至鞍區，如肝癌、腎細胞癌、甲狀腺癌、前列腺癌等，其中女性最常見的原發腫瘤是乳腺癌，男性是肺癌［1?3］。本 組6 例患者中3 例為轉 移性腎透明細胞癌，考慮與診斷技術的進步和人們對疾病重視程度的提高有關，肺癌和乳腺癌作為最常見的惡性腫瘤，早期檢出率提高，而腎細胞癌在自然病程中常呈臨床靜息性，確診時已經發生局部進展（不可手術切除）或轉移。亦有文獻報道，鞍區轉移癌也存在一些罕見的轉移來源，例如，Ismail 等［4］報告1 例橫紋肌肉瘤垂體轉移患者；Tanaka 等［5］報告1 例肝細胞癌垂體轉移致全垂體功能減退癥患者；Wang 等［6］發現1 例套細胞淋巴瘤垂體轉移的罕見病例；Liu 等［7］發現1 例絨毛膜癌垂體轉移的罕見病例。鞍區周圍血管眾多，為腫瘤轉移提供了便利條 件。Al?Aridi 等［1］回 顧 分 析129 例 經 病 理 證 實 的鞍區轉移癌患者的臨床資料，超過40%患者以鞍區轉移癌首發。本組6 例患者中4 例無明確原發腫瘤史，均以鞍區占位效應首發。因此，對于臨床癥狀持續加重的鞍區占位性病變患者，即使無惡性腫瘤史，也不應忽視鞍區轉移癌的可能。

圖1 入院時頭部MRI 檢查所見 1a 矢狀位T1WI 顯示鞍區球形占位性病變，呈等信號，病灶內信號欠均勻（箭頭所示），邊界清晰 1b 矢狀位增強T1WI 顯示，病變呈不均勻強化（箭頭所示） 1c 冠狀位T2WI 顯示鞍區占位性病變，呈軟組織等信號，病灶中心呈稍高信號（箭頭所示），邊界清晰 1d 冠狀位增強T1WI 顯示，病變呈不均勻強化，病灶中心壞死區未見強化（箭頭所示）Figure 1 Head MRI findings on admission Sagittal T1WI showed the spherical mass in sellar region with equal signal intensity.Signal intensity within area of the lesion was inhomogeneous and the boundary was clear (arrow indicates, Panel 1a). Sagittal enhanced T1WI showed inhomogeneous enhancement of lesion (arrow indicates, Panel 1b). Coronal T2WI showed mass in sellar region, soft tissue was equisignal and the center of lesion showed a slightly high signal intensity (arrow indicates, Panel 1c). Coronal enhanced T1WI showed inhomogeneous enhancement of the lesion, there was no enhancement in the necrotic area at the center of lesion (arrow indicates, Panel 1d).

圖2 光學顯微鏡觀察顯示，腫瘤細胞較大，呈圓形或多邊形，邊界清晰，胞質豐富、淡染，胞核較小、深染HE 染色 ×200Figure 2 Optical microscopy showed that the tumor cells were large, round or polygonal with clear boundary.Cytoplasm was rich with light staining. Nucleus was small with deep staining. HE staining ×200

鞍區是顱底的復雜區域，腫瘤可以通過血行轉移途徑轉移至垂體、垂體柄、斜坡、背側蝶鞍或海綿竇等部位。鞍區轉移癌根據轉移灶受累部位和腫瘤大小表現出多種臨床癥狀與體征。（1）神經垂體受累：中樞性尿崩癥是由于下丘腦、垂體柄和神經垂體病變導致神經垂體分泌抗利尿激素（ADH）減少而引起的癥候群，臨床以多飲多尿為主要表現。本組有3 例轉移灶累及垂體的患者，其中僅1 例出現尿崩癥，考慮與該例患者轉移灶累及垂體柄有關。Komninos 等［8］回顧分析190 例癥狀性垂體轉移癌患者的臨床資料，尿崩癥占45.2%，居首位。垂體血運豐富，主要由垂體上動脈和垂體下動脈供血。腫瘤可通過多種方式轉移至垂體：經血行轉移途徑轉移；經門靜脈垂體血管從下丘腦轉移；經鞍旁和顱底直接轉移；經腦膜系統從鞍上池轉移［9］。同時，由于神經垂體由垂體下動脈直接供血，而腺垂體由門靜脈系統供血而缺乏直接動脈供血，因此垂體轉移癌常先侵襲神經垂體，從而導致垂體轉移癌患者常以尿崩癥為首發癥狀。當腫瘤進一步生長累及腺垂體時，可引起腎上腺皮質功能減退癥狀，進而掩蓋尿崩癥。因此，臨床實踐中一旦補充皮質類固醇激素，看似緩解的尿崩癥通常會惡化。（2）腺垂體受累：Komninos 等［8］對190 例癥狀性垂 體轉移癌患者的回顧分析表明，腺垂體功能障礙（部分或全部受損）的比例為23.68%（45/190）。Morita 等［3］分析36 例垂體轉移癌患者，發現甲狀腺功能減退（12 例）和腎上腺皮質功能減退（11 例）是最為常見的垂體功能減退癥狀，其次是性腺功能減退（4 例）。但在某些特定情況下，如腫瘤轉移至原本即患垂體生長激素腺瘤或促腎上腺皮質激素腺瘤患者鞍區時，可出現庫欣綜合征、肢端肥大癥等［10?11］；原發腫瘤異位分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）或生長激素（GH）的患者在腫瘤轉移后可出現垂體功能亢進癥狀［12?13］。（3）頭痛及視力視野變化：本組6 例患者中有4 例存在明顯頭痛癥狀，考慮與鞍區轉移癌占位效應以及腫瘤呈浸潤性生長有關。頭痛是垂體轉移癌較為常見的癥狀，發生率高達70%［2］。此外，當腫瘤向鞍上突破、壓迫抬高視交叉時，患者可出現視力下降和顳側偏盲表現。（4）腦神經麻痹：海綿竇內側壁走行外展神經，外側壁走行動眼神經、滑車神經、眼神經V1 支和 上頜神經V2 支。Altay 等［2］認為，腦 神 經麻痹是海綿竇轉移癌的最常見癥狀。

鞍區病變最常見的病因是垂體腺瘤，占鞍區腫瘤的91%［14］。本組有2 例垂體轉移癌患者入院診斷為無功能性垂體腺瘤。關于垂體轉移癌與垂體腺瘤的鑒別診斷，應注意以下方面。（1）病史：部分垂體轉移癌患者就診時有原發腫瘤史，而垂體腺瘤患者通常無惡性腫瘤史。（2）臨床表現：盡管鞍區轉移癌患者的臨床表現并無特異性，但其常見癥狀包括嚴重頭痛、腦神經麻痹和尿崩癥，較少見于垂體腺瘤。一項針對垂體轉移癌和垂體大腺瘤的為期6 年的病例對照研究顯示，臨床表現為鞍區占位效應、眼球運動異常和（或）尿崩癥的患者，即使無既往惡性腫瘤史，也應懷疑鞍區轉移癌，這是由于垂體轉移癌常為首發癥狀［1］。亦有研究顯示，尿崩癥和（或）腦神經病變更傾向于垂體轉移癌而非垂體腺瘤，尤其是對于病程進展迅速并且年齡＞50 歲的患者［15］。（3）影像學表現：目前尚無統一的神經影像學標準來確定垂體轉移癌的轉移灶。垂體腺瘤作為良性腫瘤，可侵犯鞍旁和鞍上結構，但大多數垂體腺瘤生長速度較緩慢，鞍底骨質逐漸增大。而鞍區轉移癌由于生長速度較迅速，導致鞍底骨質增大的可能性較小，常導致骨質破壞。本組例6 盡管病理診斷為垂體轉移癌，但術前MRI 顯示鞍底骨質增大，伴瘤內出血。因此，由于垂體轉移癌和部分垂體腺瘤存在類似的影像學表現，單純依靠影像學檢查無法準確鑒別。（4）病理學檢查是診斷鞍區轉移癌的“金標準”：本組6 例患者均采用神經內鏡或顯微鏡下經鼻蝶入路手術獲取腫瘤標本，并行病理學檢查明確診斷。

綜上所述，臨床應提高對鞍區轉移癌的診斷能力，準確鑒別診斷垂體轉移癌與垂體腺瘤，降低誤診率。

利益沖突無