醋酸曲安奈德聯合甲鈷胺片治療腰椎間盤突出癥的臨床價值分析

石明東，崔顯峰，陳 宇

腰椎間盤突出癥是現代人群中最常見的脊柱疾病，是由于各種原因引起腰椎間盤的髓核、纖維環及軟骨板出現不同程度的退行性改變[1]。長時間重力壓迫、撞擊等外力作用引起椎間盤的纖維環破裂，髓核組織突出于椎管內，壓迫并刺激脊神經，引起腰部的疼痛，多數患者出現一側下肢的麻木感[2-3]。據臨床研究統計，在腰椎間盤突出的發病中，腰4～5(L4～5)、腰5～骶1(L5～S1)段發病率最高，約占95%[4]。此外，隨著年齡增長，椎間盤的血液循環逐漸衰弱，髓核彈性降低，纖維環脆性增加，在突然間的暴力作用下易導致髓核穿破纖維環，引起脊神經的壓迫[5]。腰痛、下肢反射性疼痛、馬尾神經癥狀是腰椎間盤突出癥患者常見的臨床癥狀。對于癥狀較輕者，臨床采取藥物、理療、推拿、按摩等非手術治療方式，使椎間盤組織和受壓神經根位置適當改變，達到疼痛緩解的目的[6]。醋酸曲安奈德作為治療椎間盤突出常用藥物，具一定的抗炎作用，減輕局部組織與神經的炎性反應，使水腫消退，緩解神經的壓迫癥狀[7]。本研究通過對單獨采用甲鈷胺片與醋酸曲安奈德聯合甲鈷胺片治療腰椎間盤突出癥進行對比，旨在分析不同用藥方式的臨床價值。現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年5月—2017年10月我院84例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進行回顧性分析。①納入標準：所有患者經影像學檢查均確診為腰椎間盤突出癥；無嚴重心、肝、肺、腎等臟器疾病；無嚴重精神障礙，可適當溝通；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬均自愿簽署知情同意書；②排除標準：對本研究中藥物過敏者；合并血液類疾病或惡性腫瘤者；免疫功能嚴重低下者；臨床資料不完整者。按照不同的治療方案將患者分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男22例，女20例；年齡24～68(36.89±3.25)歲；病程9～24(16.45±4.26)個月；突出部位：L4～521例，L5～S121例。觀察組男19例，女23例；年齡25～69(36.92±3.43)歲；病程12～26(17.26±4.38)個月；突出部位：L4～523例，L5～S119例。2組性別、年齡、病程以及突出部位比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組住院期間均予以抗感染、維持水和電解質平衡等常規處理。對照組給予甲鈷胺片0.5 mg口服，3/d，連續治療4周。觀察組在對照組的基礎上給予醋酸曲安奈德硬膜外封閉術治療，藥物組成：2%利多卡因5 ml，醋酸曲安奈德注射液20 mg，維生素B1100～200 mg，維生素B6100 mg，維生素B121000 μg，加入生理鹽水至40 ml。具體方法：囑患者側臥，彎腰屈膝，暴露腰椎，在無菌操作下進行L3～4或L4～5局部麻醉，后行硬膜外腔間隙穿刺，將配置藥液緩慢注入硬膜外腔，注射完畢囑患者平臥10～15 min，期間觀察患者生命體征情況。

1.3觀察指標與評價標準

1.3.1臨床療效判斷：根據患者臨床癥狀、腰痛情況與直腿抬高試驗評估患者臨床療效[8]。①顯效：臨床癥狀消失，腰痛消失，直腿抬高試驗陰性，直腿抬高≥70°；②有效：臨床癥狀好轉，腰部疼痛明顯緩解，直腿抬高50～70°；③無效：臨床癥狀未得到改善甚至加重，腰痛未減輕，直腿抬高試驗陽性，直腿抬高<30°。臨床總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2疼痛評估：根據患者腰腿疼痛程度進行疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，總分為10分，0分表示無痛，分值越高，表示疼痛越嚴重。

1.3.3癥狀體征及日常生活評定：參照日本骨科協會下腰痛功能評價表(JOA)評分對所有患者進行評估，主要評估項目包括：下腰背疼痛、腿痛、步態、直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙、日常生活受限情況等。總分為29分，分值越低，表示情況越嚴重。

1.3.4不良反應：治療過程中監測并記錄不良反應發生情況，主要包括惡心嘔吐、發熱、皮疹、眩暈。

1.3.5隨訪：采用短信或電話的形式對出院后患者進行隨訪，隨訪時間為8個月，記錄隨訪3個月和8個月的腰痛復發情況等。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組臨床總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間突出癥患者的臨床療效比較(例)

注：對照組采用甲鈷胺片治療，觀察組在對照組的基礎上聯合醋酸曲安奈德治療；與對照組比較，aP<0.05

2.2VAS、JOA評分以及復發情況比較 治療前，2組的VAS和JOA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組的VAS評分較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；治療后，2組JOA評分較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。隨訪3個月和8個月時，觀察組的復發率均明顯低于對照組，且隨訪8個月時2組的復發率均明顯高于隨訪3個月時(P<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間突出癥患者的VAS、JOA評分以及復發情況比較

注：對照組采用甲鈷胺片治療，觀察組在對照組的基礎上聯合醋酸曲安奈德治療；VAS為視覺模擬評分法，JOA為日本骨科協會下腰痛功能評價表；與治療前比較，aP<0.05；與3個月比較，cP<0.05；與對照組比較，eP<0.05

2.3不良反應情況比較 2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腰椎間突出癥患者的不良反應情況比較(例)

注：對照組采用甲鈷胺片治療，觀察組在對照組的基礎上聯合醋酸曲安奈德治療

3 討論

腰椎間盤突出癥是所有椎間盤突出類型中最常見的，有文獻報道，根據腰椎間盤突癥的發病機理可分為3種學說，主要包括機械壓迫學說、化學性神經根炎學說和自身免疫學說[9-10]。其中，機械壓迫和化學性神經根炎是引起腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的基本病理原因，二者在腰椎間盤突出癥發病過程中均同時存在，且與病情嚴重程度正相關[11-12]。機械壓迫主要由于機械受損等原因，引起脊神經受壓，導致脊神經血液循環障礙，由于缺血缺氧出現變性[13]。化學性神經根炎是由于神經受損，局部炎性因子增加，髓核液中糖蛋白和β-蛋白質刺激神經根，引起化學性神經根炎癥的發生，使神經根及其周圍組織出現水腫、滲出等炎性反應，由于神經的高敏感性，一旦炎癥形成，患者即出現強烈疼痛[14]。據相關臨床報道顯示，對于腰椎間盤脫出癥的治療，臨床均以解除神經周圍壓迫與控制炎性反應為主要治療原則[15-16]。硬膜外封閉術是臨床常用的骨科封閉治療方法，對非感染性炎癥、損傷以及部分慢性勞損、退行性疾病有較好的治療效果[17-19]。

本研究通過口服甲鈷胺片聯合硬膜外封閉注射醋酸曲安奈德治療腰椎間盤突出癥。甲鈷胺片作為一種內源性輔助酶B12，在體內主要參與一碳單位的循環，用藥后主要作用于神經，對神經元髓鞘的形成有促進作用，增強神經纖維的興奮性，從而改善被壓迫神經根缺血缺氧的現象，且具有一定的營養神經作用[20]。醋酸曲安奈德注射液可控制前列腺素的合成，抑制炎性因子的產生，從而降低炎性物質對神經根的損傷[21]。此外，醋酸曲安奈德注射液有軟化瘢痕、松解粘連及促進血液循環等作用，用藥后可使毛細血管通透性降低，減輕局部充血現象，抑制炎癥的形成，使神經水腫消退，從而減輕神經壓迫，達到緩解疼痛的目的[22-23]。本研究數據顯示，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，說明與單純使用甲鈷胺片相比，醋酸曲安奈德聯合甲鈷胺片治療腰椎間盤突出癥的臨床有效率更高。本研究還發現，治療后2組VAS評分均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，表明用藥后疼痛均得到改善，且聯合用藥后疼痛緩解更佳。醋酸曲安奈德可通過減輕神經水腫，消除炎癥等作用，防止神經根出現缺血變性，減輕壓迫癥狀，從而在更大程度上緩解疼痛[24]。另外，治療后2組JOA評分顯著升高，說明患者腰腿疼痛得到緩解，步態正常，直腿抬高試驗明顯好轉、運動感覺障礙得到改善，日常生活自理能力得到提高。觀察組JOA評分明顯高于對照組，表明聯合用藥后，患者各項癥狀改善程度更明顯。在臨床上醋酸曲安奈德中加入維生素B12，可有效的營養神經，促進神經細胞的再生，改善并維持神經的正常功能，從而促進患者各肢端的正常運動，改善患者生活質量。經治療后3個月與8個月的復發率隨訪發現，觀察組的復發率均明顯低于對照組，說明聯合用藥的預后較單獨用藥效果更好。在不良反應發生情況分析中，2組不良反應總發生率無明顯差別，說明聯合用藥未加重患者的不良反應，具有較高安全性。但由于硬膜外封閉術屬于侵入性操作，醋酸曲安奈德屬激素類藥物，在臨床治療中應嚴格掌握適應證并控制用量，且禁用于兒童骨骺處疼痛[25]。

綜上所述，醋酸曲安奈德聯合甲鈷胺片治療腰椎間盤突出癥臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀，安全性高。