全麻聯合硬膜外阻滯或右美托咪定對上腹部手術循環功能的影響

陳世鴻，歐智，陳琦妮

(梧州市紅十字會醫院麻醉科，廣西 梧州)

0 引言

腹部手術，特別是上腹部手術，在腹腔探查時內臟會受到明顯的牽拉，機體產生強烈的應激反應，心率和血壓明顯增高，使得患者心腦血管意外的風險增加。有研究報道顯示，采用全麻聯合硬膜外阻滯或全麻聯合右美托咪定都可以減輕腹腔探查時的應激反應，穩定血流動力學。究竟哪一種麻醉方式更具安全性和簡易性，目前在這方面的研究較少，本研究將對這兩種方法在上腹部手術腹腔探查時的循環功能的影響進行比較，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月至2018年12月需行上腹部擇期手術的60例患者，男33例，女27例，年齡32-65歲，體重45-72kg，ASA I-II級。所有患者術前均簽署知情同意書。手術種類包括胃大部分切除術或胃癌根治術、膽囊切除、膽總管探查或膽腸吻合、肝臟部分切除術。所有患者術前心肺肝腎功能良好，無嚴重高血壓、冠心病等病史。按隨機數字表法將患者分為三組：D組、E組和G組，每組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均禁食12h、禁飲4h，術前常規肌注阿托品0.5mg。入室后監測心電圖（electrocardiogram, ECG）、心率（heart rate, HR）、血壓（blood pressure, BP）和血氧飽和度（SpO2），行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓并輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓（invasive blood pressure，IBP）。D組在麻醉誘導前經靜脈預先緩慢泵注右美托咪定0.5μg/kg，泵注時間為10min，泵注結束后再行全麻誘導氣管插管，并以0.5μg/kg/h的劑量維持到手術結束前30min。E組在全麻誘導前先行硬膜外穿刺，穿刺間隙選擇T8-T10，向上置管3cm，置管成功后給予1%利多卡因3m1的試驗量，5min后無蛛網膜下腔麻及局麻藥毒性反應后再分次給予首次劑量0.375%羅哌卡因8-12ml，測試麻醉平面，控制麻醉平面不高于T4水平，等血流動力學穩定后行全麻誘導。G組則在誘導前和術中泵注與D組等量的生理鹽水。全麻誘導方法：充分面罩吸氧2min后，經靜脈先后給予咪達唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg，待患者意識消失及肌肉松弛后行氣管內插管，并以呼吸機機械輔助通氣。術中以丙泊酚3-4mg/kg/h、順阿曲庫銨0.15mg/kg/h和七氟醚吸入維持麻醉，切皮前5min靜脈給予舒芬太尼10μg，術中視情況單次靜注給予舒芬太尼。術中輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉維持足夠的血容量。

1.3 觀察指標

分別記錄三組在入室后(T1)、氣管插管時(T2)、腹腔探查時(T3)、關腹縫皮時(T4)四個時點的HR、平均動脈壓（mean artery pressure, MAP）數值。

1.4 統計學分析

應用SPSS23.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差s)表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

三組患者在性別、年齡、體重、ASA分級及手術所需時間的差異都無統計學意義（P＞0.05）。

三組患者在不同時點血流動力學變化的比較：D組和E組在T1、T2、T3和T4時HR、MAP差異無統計學意義。與T1比較，G組在T2-T4時HR和MAP明顯升高(P＜0.05)。與G組比較，D組和E組在T2-T4時，HR和MAP明顯降低(P＜0.05)(表1)。

3 討論

上腹部手術創傷大且手術時間長，特別是在內臟探查、牽拉時影響明顯，有研究顯示上腹部手術因手術操作刺激而引發的應激反應相對其他部位的手術都更為劇烈[1]，容易引起循環功能的劇烈波動，因此對上腹部手術麻醉的要求更高[2]。

以往，對上腹部手術的麻醉方式通常選擇硬膜外阻滯麻醉或單純的全身麻醉。但是，有大量的研究表明，這兩種麻醉方式都不是最佳的選擇[3]。在本研究中G組在T2-T4時點與T1比較，HR和MAP都明顯升高。因此，采用硬膜外阻滯麻醉或單純全麻都不能有效地抑制上腹部手術在腹腔探查操作時引發的應激反應。

為有效抑制腹腔探查時引發的應激反應，近年來上腹部手術多采用全麻聯合硬膜外阻滯的麻醉方式。該聯合麻醉方式具有較多優點，如阻斷交感傳入、傳出神經，使交感神經活性降低，體內兒茶酚胺的分泌減少[4,5]，并且在肌松和鎮痛方面更加完善，因此可使全麻的用藥量減少，患者在較淺全麻狀態下就可完成腹腔內手術，且應激水平較低[6,7]，從而減少了全麻用藥引起的術后蘇醒延遲、肌松藥殘留和血流動力學紊亂等不良事件的發生。在本研究中，E組在T2-T4時點與G組比較，HR和MAP明顯降低。并且，該聯合麻醉方法可在手術后期就可提前減少全麻藥的用量，降低麻醉深度，利用硬膜外阻滯的良好鎮痛作用完成關腹和縫皮等操作。

表1 三組患者不同時點MAP和HR比較

表1 三組患者不同時點MAP和HR比較

注：與G組比較，*P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05

指標 組別 例數 T1 T2 T3 T4 t P MAP(mmHg)D組 20 87.9±7.9 90.2±6.7* 88.5±9.7* 91.4±6.9* 0.316 ＞0.05 E組 20 86.5±8.4 89.4±8.9* 88.5±6.5* 87.3±7.9* 0.633 ＞0.05 G組 20 89.7±9.4 116.4±5.6△ 117.3±5.9△ 120.0±8.8△ 0.613 ＜0.05 t 0.015 0.334 0.044 0.724 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 D組 20 80.7±9.7 84.1±7.9* 80.4±9.4* 81.5±8.1* 0.481 ＞0.05 E組 20 82.1±8.0 83.5±6.6* 83.9±6.1* 82.9±7.9* 0.776 ＞0.05 G組 20 82.3±7.6 116.0±6.9△ 108.8±5.6△ 112.3±8.4△ 0.353 ＜0.05 t 0.909 0.131 0.559 0.183 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR(次/min)

右美托咪定的出現為上腹部手術的麻醉方式提供了另外一種選擇。有研究表明，右美托咪定可有效地減輕氣管插管、腹腔內探查、關腹縫皮時因應激反應引發的循環功能的劇烈波動，其機制與它抑制了應激反應時腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放有關[8]。在本研究中，D組在T2-T4時與G組比較，HR和MAP明顯降低。因此，全麻復合右美托咪定也可以有效減輕腹部手術患者在腹腔探查時的應激反應，提高麻醉和手術過程中血流動力學的平穩和患者的安全性。

綜上所述，在上腹部手術中，全麻聯合硬膜外阻滯或右美托咪定都可以有效減輕上腹部手術患者在腹腔探查時的應激反應，抑制高血流動力學改變，增加心血管穩定性，降低患者手術過程中的心血管意外的風險，增加患者術中的安全性。