鞍區間變性血管周細胞瘤1例并文獻復習

徐麗麗，尤紅，唐瑞天

（1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州；2 甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州）

0 引言

鞍區間變性血管周細胞瘤是一種罕見的具有復發性、侵蝕性的惡性腫瘤，屬于血管周細胞瘤的特殊類型，其人群發病率不到1%[1]。血管周細胞瘤可以發生在身體各個部位，但是發生在顱內鞍區較為少見。長期以來，臨床醫師對鞍區間變性血管周細胞瘤的臨床特點的認識不足，導致鞍區間變性血管周細胞瘤的整體診治水平仍然低下并結合相關文獻復習，初步探討其發病機制、臨床特點。為此，本文現報道1例鞍區間變性血管周細胞瘤特點及診斷治療，以提高臨床醫生對該病的診治水平。

1 臨床資料

患者，男性，33歲，主因“雙眼視物模糊4年，加重伴頭痛半年”入院。查體未見明顯異常。既往史及家族史無特殊。輔助檢查：頭顱核磁提示鞍區占位性病變。

入院診斷：鞍區巨大占位(垂體瘤多考慮)，術前MRI平掃+MRA+增強提示鞍區及鞍上可見稍長T1稍長T2腫塊影，DWI呈等信號，病灶信號不均勻，其內見條狀流空信號影及結節樣短T1信號影，大小約5.4×4.5×6.6cm，增強病灶明顯不均勻強化（圖1），MRA示病灶包繞雙側頸內動脈及海綿竇，雙側大腦前動脈自病灶邊緣走行。視覺誘發電位提示：雙側視神經受累。視野檢查：顳側視野缺損，鼻側周也缺損。

完善相關檢查后以左側翼點入路在全身麻醉下行開顱鞍區腫瘤切除術+視神經減壓術+顱骨成形術，術中見位于鞍內及鞍上約5×4×6cm不規則實質性瘤體，質韌，分葉狀，瘤體血供豐富，向上達透明隔水平，向下至蝶竇，與雙側頸內動脈及視神經粘連緊密(圖2)。分塊切除瘤體，視神經充分減壓。術后病理：鏡下可見送檢組織破碎，伴重度擠壓及燒灼變性；上皮樣瘤細胞彌漫分布，染色質細，分裂像罕見，胞漿豐富，胞界不清，間質見數量豐富的鹿角樣血管，內襯扁平上皮；免疫組織化學染色結果： 1.CKp （―），2.Vimentin （―），3. EMA（―），4.BCL-2 （―），5.CD34 （+），6.GFAP （―），7.S-100 （―），8.CD45 （―），9.NSE （―），10.HMB-45 （―），11.Desmin （―），12.OCT3/4 （―），13.CD31 （點 灶 狀+），14.CD99 （+），15.SMA（―），16.CD117 （―），17.PLAP （―），18.HCG （―），19.GPC-3 （―），20.Melan-A （―），21.Galdesmon （―），22.Ki-67 （index：＜5%）（圖3）。最終診斷為：鞍區惡性間變性血管周細胞瘤（WHO III級），術后復查CT示腫瘤完全切除（圖4），術后患者視力模糊較前好轉，但術后出現心率快、呼吸快、血氧低、多尿、低鉀、高鈉、血壓偏低、高熱等癥狀，考慮垂體危象，進行氣管插管、琥珀酸鈉氫化可的松激素替代治療，并給予垂體后葉素以預防尿崩癥，再經補鉀、升壓、抗感染等綜合治療60d后，復查顯示各項指標接近正常，好轉出院，目前仍在隨訪期。

2 討論

結合本例患者，現將血管周細胞瘤的相關發病機制、臨床特點及診斷治療做一總結。

2.1 發病機制

圖1患者術前 MRI

圖 2術中見血供豐富的瘤體

圖3 病理檢查 （HE，×100）

圖4患者術后 CT

作為軟組織腫瘤中的一種，血管周細胞瘤是由血管壁周Zimmerman外皮細胞衍生而來的軟組織惡性腫瘤，發病原因目前尚不明確，可能與外傷、妊娠、高血壓以及長期使用皮質類固醇激素等有關。該病可發生于下肢、腎臟、顱內等全身各個部位，而顱內以大腦鐮旁、小腦幕、矢狀竇、顱底附近多見，較少發生于腦實質、脊髓、神經鞘膜等部位，而像本例患者病變位于鞍區的則更為罕見。該腫瘤生長速度較快,術前病程大都小于1年，其臨床表現并無特異性，主要取決于腫瘤發生部位，例如：發生于腎臟通常表現為疼痛、血尿、高血壓等癥狀；發生于顱內通常表現為頭痛、惡心嘔吐、偏癱等癥狀，特別的以頭痛等顱內高壓癥狀最為常見；發生于硬脊膜外者主要表現為頸部及背部疼痛，發生于椎管內（脊髓、馬尾）者主要表現為感覺異常、肌無力等癥狀；本例患者以視物模糊、頭痛起病。

2.2 診斷方法

2.2.1 影像學表現

CT和MRI是目前診斷血管周細胞瘤時常用的影像學檢查方法。CT平掃表現為等密度、稍高密度或不均勻混雜密度的類圓形、分葉狀、不規則的腫塊影，當伴有囊變、出血、壞死時多為混雜密度影，病灶累及到相鄰骨質時可有溶骨性骨質破壞CT表現。

MRI平掃時血管周細胞瘤在T1WI上常表現為等低混雜信號；在T2WI上常表現為等高混雜信號，且腫瘤實性部分大多表現為等T1、等T2信號，但部分腫瘤實性部分T2信號較低，這可能與瘤細胞排列較緊密，胞核染色質多而胞漿少，且細胞間質含有大量網狀纖維有關[2]；在DWI上病灶常為等高信號。在MRI增強掃描時因為瘤體血供豐富，腫瘤血管多為一過性明顯強化，而且在病灶內及病灶周圍可見特征性的血管流空影 ，這和本例患者的影像學表現相似。

2.2.2 組織病理學表現

組織病理學診斷是目前確診血管周細胞瘤的金標準。通常，血管周細胞瘤病理學特征主要為短梭形、圓形或卵圓形的腫瘤細胞呈現彌漫片狀分布，細胞界限不清，大小形態較為一致，細胞質少，細胞核深染，核仁不明顯，約1-2個，但核膜清晰，核分裂象不等；間質內可見豐富的毛細血管、隙狀血竇以及 “鹿角形”薄壁分支血管；免疫組化：信號轉導及轉錄激活蛋白 6 ( + ) ，Ki-67 陽性指數都＞5%，平均 7.81%，人類白細胞分化抗原 CD34 ( + ) ，S-100（灶 +），VIM（+），GFAP（灶+），PR（―），EMA（―），SMA（―），Nestin（―）。

2.3 治療

2.3.1 手術治療

目前，手術切除是血管周細胞瘤首選治療方法，術者常根據腫瘤的生長部位選擇相應的手術入路。且手術切除腫瘤務必要徹底，對于已被侵蝕的硬膜、脊膜、顱骨等應一并切除，必要時輔以電灼；而對于血運異常豐富的腫瘤，在切除的過程中應盡可能減少或控制出血。Matsushige等[3]認為術前將部分供血動脈進行栓塞能更好地全切除瘤，減少術中出血。另外，由于鞍區血管周細胞瘤位置較深，周圍有頸內動脈、垂體等重要結構，全切腫瘤比較困難，術后出現垂體危象、電解質紊亂、尿崩癥等并發癥的發生率也較高，需引起重視。本例患者術后即出現了混合型垂體危象。同時，血管周細胞瘤還具有術后易復發、易轉移的特點，大約85%-91% 術后 15 年出現復發，約64%-68%術后發生轉移[3]。本例患者術中發現瘤體較大，血供豐富，采用分塊切除瘤體，將瘤體完全切除，并予以電灼，目前為術后1年，仍在隨訪期。

2.3.2 放射治療

由于血管周細胞瘤術后易復發、易轉移，術后應進行放療。且術后放療尤適于腫瘤次全切者。有大量的報道顯示術后給予適當放療能夠提高患者生存率 。但也有報道表明放療有誘發肉瘤的風險（＜1%），且風險與放療總劑量有明顯相關性，Rajaram V等[4]認為放療劑量在 50-55 Gy，對小病灶、中等大小病灶及復發病灶效果較好。但是局部放療并不能阻止腫瘤轉移, 因此需要進行長期隨訪監測。

2.3.3 化學治療

化學治療血管周細胞瘤，目前尚無公認的統一方案，且其效果及療后復發率等尚不明確，有研究表明化學治療并不能降低血管周細胞瘤轉移及復發的風險。但Lee等[5]研究表明靶向治療藥物 pazopanib對于晚期已經發生轉移難治性的血管周細胞瘤有較好的療效。王俊等[6]也認為像沙利度胺、α-干擾素等這些抗血管生成活性的藥物對于血管周細胞瘤的治療能取得部分的療效。故對于血管周細胞瘤的化學治療目前還需進一步通過開展相關的臨床及基礎研究，才能制定出切實可行的統一治療方案。

2.3.4 其他治療

近年來生物治療及伽馬刀治療引起了廣大研究者的關注，但是目前相關報道還很少，有待于進一步的研究。

3 結論和展望

針對血管周細胞瘤患者，需通過CT、MRI等影像學檢查并結合組織病理學特征方能明確診斷，從而選擇合適的治療方案進行綜合治療。目前，手術切除是最可靠有效的治療方法；無論是否全切腫瘤，均應輔以放射治療、化學治療，以期在一定程度上降低腫瘤復發率、轉移率；此外，還應對患者術后進行長期隨訪。