改良引導式腔內心電圖定位技術在新生兒PICC置管中的應用

李楊燕

（重慶醫科大學附屬兒童醫院，重慶）

0 引言

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter ,PICC）在新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care center，NICU）被廣泛運用，為超低、極低出生體質量兒和危重新生兒提供了理想的靜脈通道[1]。然而在置管過程中，常發生PICC尖端位置過淺、過深或位置不當等情況，且不能及時發現，只能根據X線定位來反復調整，不僅增加了感染風險，還延長了治療時間，嚴重影響患兒治療[2]。引導式腔內心電圖（intracadiac electrogram，IC-ECG）定位技術具有準確性高、簡單、經濟等優勢，但需使用金屬導絲定位，而新生兒血管嬌嫩、細小不適合使用金屬導絲，故目前多應用于成人。本研究在成人IC-ECG的PICC穿刺技術的基礎上，結合新生兒血管特點，改良了PICC穿刺操作流程，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）行中心靜脈置管擇期手術者；（2）患兒家屬知情同意；（3）術前ECG無異常者。排除標準：（1）凝血機制障礙者；（2）存在心臟疾病、心臟外科術后等可影響P波改變者；（3）合并各種PICC置管禁忌證。

1.1.2 基本資料

選取本院NICU（2018年4月至2018年12月）收治的40例行常規PICC置管治療患兒為對照組，其中男26例，女14例；胎齡37-41周，體重3.0-3.89kg。另選取（2019年1月至2019年7月）收治的40例行改良IC-ECG定位置管患兒為觀察組，其中男30例，女10例；胎齡37-42周，體重3.0-3.88kg。兩組患兒一般資料見表1。

表1兩組患兒一般資料

1.2 操作方法

1.2.1 對照組

PICC穿刺置管前根據體表測量法預測新生兒置入PICC導管的深度，穿刺成功后置患兒于平臥位，外展手臂，與軀干呈直角，然后送管，導管自穿刺點沿靜脈走行至右胸鎖骨關節，達到預測深度后停止置入，并用X線胸片確定導管尖端位置。

1.2.2 觀察組

（1）將3個電極片分別貼于患兒左鎖骨中線肋骨下緣和雙側鎖骨下2、3肋間皮膚，設置Ⅱ導聯，觀察心電圖有無顯示正常QRS、P波，是否律齊，然后記錄心電圖。（2）根據常規方法穿刺PICC導管，沿靜脈走向送管至體表預測量位置，將其固定。（3）斷開心電監護儀，連接無菌鱷魚導聯夾；（4）將肝素帽連接到PICC尾端，準備含有0.9%氯化鈉溶液的20ml注射器，連接頭皮針并將其1/3插入肝素帽，外露鋼針部分與鱷魚夾連接，采取脈沖式方式向管腔緩慢注入溶液，根據溶液的導電性建立鹽水電極，導管尖端位置的IC-ECG傳至心電監護儀。（5）推注溶液時觀察IC-ECG P波形態，據此調整導管尖端位置，當R波占P波30%-40%或特征性P波（雙向P波）時則停止送管，將導管固定后再采用X線胸片確定導管尖端位置[3,4]。

1.3 觀察指標

對比兩組新生兒PICC導管尖端一次性到位率和穿刺點出血量，并計算IC-ECG定位精確性。（1）穿刺點出血量：采用稱重法計算帶血紗布重量，減去自重，再按照血液比重換算成容積（ml）=血液質量（g）/1.05。（2）IC-ECG定位：精確性=（X線顯示導管尖端到位且操作過程出現特征P波例數＋X線顯示導管尖端未到位且操作過程未出現特征性P波例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組新生兒PICC導管尖端一次性到位率比較

兩組新生兒PICC導管尖端一次性到位率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒PICC導管尖端一次性到位率比較[n（%）]

2.2 兩組新生兒穿刺點出血量比較

兩組新生兒穿刺點出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒穿刺點出血量比較s，ml）

表3 兩組新生兒穿刺點出血量比較s，ml）

images/BZ_108_201_375_1210_434.png觀察組 40 1.19±1.01 2.2110 0.0150對照組 40 1.76±1.28

2.3 IC-ECG定位精確性

觀察組置管過程有33例出現特征性P波，7例經反復調整后仍沒有出現特征性P波，其中異位的2例X線未顯示出特征性P波，5例尖端位置正確未出現特征性P波。IC-ECG定位精確性：（33+2）/40×100%=87.50%。

3 討論

3.1 改良引導式IC-ECG定位技術的可行性

改良IC-ECG定位技術判斷PICC尖端位置的原理是將注射器連接PICC尾端，向管腔注射氯化鈉溶液，利用金屬和溶液的導電性，探測心房內心電圖P波情況，據此判斷PICC尖端位置[5]。結果顯示，兩組新生兒PICC導管尖端一次性到位率對比差異有統計學意義（P＜0.05），說明改良引導式IC-ECG定位技術不僅能避免導管尖端異位，還可以很準確地定位導管尖端。且IC-ECG定位精確性高達87.50%，進一步說明改良引導式IC-ECG定位技術適用于新生兒PICC尖端定位。

3.2 改良引導式IC-ECG定位技術的安全性

改良引導式IC-ECG定位技術是根據P波變化來實時定位，避免反復機械摩擦和送管，不僅避免血管損傷，還降低了出血量[6]。結果顯示，兩組新生兒穿刺點出血量對比差異有統計學意義（P＜0.05），說明引導式IC-ECG定位技術不僅能有效指導置管方向和深度，還能降低術中感染風險，提高尖端到位率，避免重復拍片以減少輻射暴露。

3.3 改良引導式IC-ECG定位技術的局限性

本研究采用的是手動推注氯化鈉溶液，不能控制其推注壓力和用量，所以建議使用輸液泵，同時本研究中有5例尖端位置正確和7例經反復調整而沒有特征性P波出現者，分析與新生兒呼吸暫停、宮內窘迫、竇房結發育不完善、心臟傳導系統不成熟等有關[7,8]。