探討脂肪肝內(nèi)正常肝島的增強CT 表現(xiàn)及其形成相關(guān)機制

張凌云，楊 署，王福強

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

肝島屬于非均勻脂肪肝中的一類，為彌漫脂肪肝肝內(nèi)殘留的正常肝臟，在CT 平時上易與其它肝臟病變相混淆，常需行動態(tài)增強CT 掃描和（或）MRI 檢查進行鑒別[1-5]。肝臟除了動脈和門脈雙重血供之外，還存在一些來源于體循環(huán)、不經(jīng)門脈系統(tǒng)而直接引流入肝臟的正常或迷走小靜脈，因而導(dǎo)致這些區(qū)域獨特的血流動力學(xué)和代謝產(chǎn)生，進而形成肝島，而當這些靜脈足夠粗而在CT 增強中得以顯示[2,6-10]。在本文中分析52 例患者肝島的CT 表現(xiàn)，不僅能提供診斷及鑒別診斷的可靠依據(jù)，且能在一定程度上揭示其形成解剖學(xué)機制，并認識這些導(dǎo)致其形成的肝臟第三方血管。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2013 年1 月—2015 年1 月間CT 平掃中表現(xiàn)為不均勻脂肪肝中肝島類型的，且經(jīng)MRI證實診斷的病例52例，男32 例，女20 例，年齡29 ～70 歲（平均47 歲），以上40 例進行CT 多期動態(tài)增強掃描。我們把具有以下CT表現(xiàn)設(shè)為納入標準[1]：彌漫脂肪變性肝臟背景下，存在單發(fā)或多發(fā)沒有脂肪浸潤而相對高密度區(qū)，此范圍明顯小于其所在肝段。

1.2 檢查方法

使用GE 公司，掃描層厚5mm，螺距0.984，電壓120kV，電流自動毫安，F(xiàn)OV：Large body，動態(tài)增強CT檢查使用高壓注射器（雙筒），造影劑優(yōu)維顯300,造影劑總量70ml ～80ml，流速3 ～3.5ml/s，鹽水40ml。增強掃描動脈期在注射造影劑第28 ～30s 間開始，門脈期第55 ～60s 間，肝實質(zhì)期90 ～120s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20 統(tǒng)計學(xué)軟件，分別計算CT 平掃和增強動脈期、門脈期和肝實質(zhì)期中肝臟正常肝組織區(qū)與周圍脂肪浸潤區(qū)域之間平均密度差，對差值先做方差齊性檢驗，如果方差齊，用one way ANOVA 分析，如果方差不齊，改用非參數(shù)Kruskal-Wallis 檢驗進行，以P＜0.05 作為有無統(tǒng)計學(xué)顯著性的標準。

2 結(jié)果

肝島的CT 表現(xiàn)52 個病例一共66 個灶，見表1。其中膽囊周圍33 個灶，均表現(xiàn)為完全或不完全環(huán)繞膽囊的弧帶樣或條片狀相互融合的相對高密度影；肝Ⅳ段（近背側(cè)）18 個灶，8 個楔形，7 個不規(guī)則片狀，3 個類圓形，4 個邊緣清楚；肝Ⅰ段5 個灶，2 個類圓形，3 個不規(guī)則片狀，2 個邊緣清楚；肝Ⅲ段6 個灶，3 個楔形，一個類圓形，3 個不規(guī)則片狀，3 個邊緣清楚；肝Ⅴ段3 個灶，3 個不規(guī)則片狀，邊緣模糊；肝被膜下鐮狀韌帶旁1 個灶，長條狀，邊緣模糊。上述66 個灶在CT 平掃上均表現(xiàn)為相對高密度灶。其中54 個灶行動態(tài)增強CT 掃描，在3 期均表現(xiàn)為相對高密度區(qū)，其內(nèi)均可見正常走行門脈或肝靜脈分支穿行。其中9 個灶可顯示胃右靜脈直接引流入肝島內(nèi)（圖1，圖2），8 個灶首次在門脈期顯示AGVD，1 個灶動脈期首次顯示AGVD：其中5 例引流入肝S4 段，1 例引流入S1段，3 例引流入肝S3 段。CT 平掃和增強動脈期、門脈期、肝實質(zhì)期肝臟正常肝島區(qū)域與周圍肝組織之間平均密度差比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2、表3。

表1 “肝島”分布在各肝段數(shù)目及比例

表2 “肝島”與周圍肝組織各期平均CT 密度差值比較（±s）

表2 “肝島”與周圍肝組織各期平均CT 密度差值比較（±s）

n CT 平掃 增強CT F P動脈期 門脈期 肝實質(zhì)期40 16.90±6.28 17.15±7.56 18.48±7.19 17.65±6.96 0.455 0.714

表3 平掃增強各期組間比較顯著性

3 討論

3.1 肝島的增強CT 表現(xiàn)

（1）肝島有其特定的好發(fā)部位，主要分布在膽囊周圍及肝Ⅳ段。（2）肝島根據(jù)其所在部位不同，形態(tài)表現(xiàn)多種多樣，大部分邊界不清。（3）肝島在CT 平掃及增強各期中均表現(xiàn)為稍高密度，且與周圍肝實質(zhì)密度差值大致相同。（4）肝島對鄰近血管沒有推擠，內(nèi)部可見正常走行血管分支。（5）部分位于肝Ⅳ、肝Ⅲ、肝Ⅰ段肝島，在增強后可顯示引流其中的AGVD。

3.2 肝島形成機制

肝島主要分布于肝Ⅰ段～Ⅴ段內(nèi)，這與肝臟血管解剖基礎(chǔ)有明顯相關(guān)性[2,6-9,11-13]。肝臟的第三方血供主要包括三組：（1）膽囊靜脈，這組靜脈供給膽囊底體部周圍肝實質(zhì)（肝Ⅳ段、Ⅴ段）血液，與門靜脈遠端分支相交通，稀釋了此區(qū)域內(nèi)的靜脈血流[2,7-10]。膽囊靜脈低濃度的胰島素（胰島素濃度刺激葡萄糖轉(zhuǎn)化脂肪酸）是形成該部位肝島的基礎(chǔ)[2,7-9]。還有文獻提出膽囊切除術(shù)后隨訪，肝島消失，這與壓迫周圍門脈導(dǎo)致門脈血流減少有關(guān)[9]。本組實驗中膽囊周圍占50%，高于張翔[1]等報道結(jié)果。（2）第二組靜脈主要由胃右靜脈和胰十二指腸靜脈、一部分膽囊靜脈所組成，并向肝Ⅰ段、Ⅳ段供血，也可向肝Ⅱ段、Ⅲ段供血[2,7-10]。胃右靜脈血液內(nèi)脂肪、胰島素含量少于門脈屬支腸系膜靜脈，因此易形成肝島，相反迷走胰十二指腸靜脈易形成局灶性脂肪浸潤[2,7-9]。本組肝Ⅳ段占27%，與張翔[1]等報道結(jié)果近似。（3）上腹-附臍靜脈系統(tǒng)，包括鐮狀韌帶旁小靜脈叢引流前腹壁血流直接入肝；Sappey 上靜脈通過引流上部鐮狀韌帶和膈肌內(nèi)面的靜脈入肝左葉，并在肝內(nèi)與門脈外周靜脈相交通，和胸廓內(nèi)靜脈或腹壁上靜脈分支溝通；Sappey 下靜脈通過下部分鐮狀韌帶引流入肝左葉，并與臍周的腹壁靜脈進行溝通；Burow 靜脈，由三條靜脈匯合而成，分別為兩條腹壁下靜脈與一條引流膀胱靜脈，并在閉鎖的臍靜脈中部水平終止，并不直接引流入門脈，它與Sappey 下靜脈有一些小的交通支[2,7-10]。該靜脈系統(tǒng)易形成肝Ⅱ段、Ⅲ段、Ⅳ段肝島。

肝島的邊界清楚與否，和第三方靜脈在肝實質(zhì)內(nèi)與門脈的分支有沒有豐富的交通相關(guān)，如果該區(qū)域同時存在兩種血供，則邊界不清；若不存在，通常邊界常較清晰[7，9]。

在本實驗中，注射造影劑后，8 例門脈期首次顯示AGVD，1 例動脈期首次顯示AGVD，均表現(xiàn)為一條延胃遠端小網(wǎng)膜側(cè)進入肝Ⅲ段及Ⅳ段背側(cè)和Ⅰ段內(nèi)的細小血管影，同時見該部分肝實質(zhì)強化。而膽囊靜脈叢及胰十二指腸靜脈常由于過于細小在CT 增強中不得顯示。而有關(guān)AGVD 引流肝Ⅳ段背側(cè)的研究最多，高質(zhì)量的增強CT 一般在動脈晚期可顯示，且報道影像檢出率不盡相同，Osamn Matsui等[11]研究22 例肝動脈門脈造影（CTAP）患者影像資料，結(jié)果17 例顯示AGVD，其中一例為迷走胃左靜脈引流入肝Ⅳ段。Fernandez 在其50 例血管造影中，顯示率14%。

除膽囊周圍，肝肝Ⅰ段、Ⅳ段易形成肝島，主要由于這些區(qū)域容易發(fā)生迷走靜脈引流，其形成機制和胚胎發(fā)育有密切關(guān)系，肝動脈、肝Ⅰ段、Ⅳ段、膽管、及膽管旁靜脈系統(tǒng)一般發(fā)育較晚（約在妊娠32 ～34d），而大部分肝組織和門靜脈系統(tǒng)發(fā)育較早（約在妊娠26 ～28d），因此當肝Ⅰ段、Ⅳ段形成時，膽管旁靜脈系統(tǒng)等靜脈向其供血[7,9]。了解這些血管的發(fā)育與形成，更有助于肝島的診斷并理解其解刨學(xué)形成機制。