盆腔內游離脾伴蒂扭轉合并脾錯構瘤一例

劉金沙，邱太春，張清，姜磊，伍建林

病例資料 患者，男，15歲，因“下腹部劇烈疼痛1天”入院，實驗室檢查：白細胞18．4×109／L，中性粒細胞百分比：89．9%。查體：板狀腹，下腹部壓痛伴反跳痛，局部可觸及一質韌腫物，活動度可，邊界清楚。全腹CT平掃：左上腹脾臟未見顯示（圖1），盆腔內見一新月形軟組織密度影，形態似脾，大小約13cm×3．7cm，其內密度欠均勻，腫物上極見團塊狀稍高密度影局部向外突出（圖2）。腫塊周圍血管局部旋轉纏繞，呈漩渦征改變（圖3）；周圍另見徑3．5cm副脾樣結節影。

手術所見：腫物灰白灰紅色，性質似脾，完整切除腫物約20cm×12cm×9cm，腫物腫脹明顯，表面可見紫黑色壞死淤斑，局部見灰白腫塊向外凸起。脾門區可見數條迂曲擴張血管影，較大管徑約0．3cm×1．2cm，呈“麻花樣”逆時針扭轉（圖4）。在該腫物附近，見一鴿蛋大小似副脾樣結節，結扎、切斷脾動靜脈時，見脾動靜脈由網膜血管發出。病理診斷：游離脾伴蒂扭轉，合并脾錯構瘤（圖5、6）。

圖1 腹部CT平掃左上腹脾區未見脾臟顯示。 圖2 盆腔內見一新月形軟組織腫物，密度欠均勻，局部見斑片狀稍低密度影（箭）。 圖3 脾門區血管呈“漩渦征”改變，內見點狀血管鈣化影（箭）。 圖4 游離脾發生脾扭轉，脾蒂門血管明顯迂曲增粗，多圈纏繞扭轉，呈麻花樣改變（長箭），脾錯構瘤呈灰白色團塊狀（短箭）。 圖5 鏡下見脾血竇間大量炎性細胞浸潤（HE，×100）。 圖6 鏡下見灰白色腫塊由不同比例成熟脂肪細胞、血管和平滑肌構成，經病理證實為脾錯構瘤（HE，×100）。

討論 副脾、游離脾合并蒂扭轉十分罕見，2018年Antonia Rizzuto［1］首次報道，而類似本病例的游離脾合并蒂扭轉、伴脾錯構瘤三 者共存的情況更是罕見。游離脾好發于1歲以下兒童及中年女性［2］，約65%患 者無明 顯癥狀［3］，約20%的游走脾可發生蒂扭轉，引起劇烈腹痛，嚴重者可發生脾梗死，甚至休克、死亡［4］。由于病情危急，患者緊急剖腹探查前，往往以平掃CT為首選檢查手段，而對于癥狀不典型、過敏史不詳的急診患者或不具備增強條件的基層醫院，仔細分析CT平掃征象，對于早期快速的診斷意義重大。

結合本病例并復習相關文獻，筆者總結出游離脾蒂扭轉合并脾梗死的一些平掃CT診斷經驗。游離脾最典型的CT征象是脾區未見脾臟顯示，而在盆腹腔其他位置顯示似脾樣軟組織腫塊影。當游離脾合并蒂扭轉時，還可出現以下較為特異的CT征象：①CT平掃示脾蒂血管高密度充盈缺損，提示脾蒂的急性栓塞；②“假包膜征”，脾梗死后由于脾臟側枝循環的建立，引起脾包膜的密度高于脾實質；③“漩渦征”，脾蒂血管呈“麻花樣”扭轉；④脾失去正常的形態，由于充血而形成巨脾；⑤脾實質密度欠均勻，脾梗死區域較周圍脾組織密度減低；⑥其他鄰近臟器的扭轉，如胰尾、部分胃體等；⑦其他征象，如大量腹水，竇前性門脈高壓引起的胃、脾靜脈迂曲擴張，周圍腸系膜水腫等。

此外，本病例還罕見的合并了脾錯構瘤，脾錯構瘤典型的平掃CT征象為脾內或邊緣處等或稍低密度結節影，常伴鈣化及脂肪成分；本病例中脾臟邊緣不規整，上極局部外凸的稍低密度影基本符合脾錯構瘤的特點。通過此病例分享一些診斷經驗，當游離脾患者出現巨脾，脾密度不均勻，形態不規整等影像學表現時，要考慮到合并脾梗死及脾內占位的可能性。