新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）CT表現初步探討

龔曉明，李航，宋璐，李莉，張笑春，余開湖，魯植艷，李宏軍

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎的患者，隨著病情的蔓延，我國其它地方及境外也陸續發現此類病例。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎癥性病變為主的疾病，還可引起腸道、肝臟和神經系統的損害和相應癥狀。WHO將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2），將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）。屬于β屬的新型冠狀病毒，潛伏期一般為3～7天，通常不超過14天。以發熱、乏力、干咳為主要表現，重型病例多在一周左右出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克，甚至出現死亡［1－3］。胸部CT檢查對快速了解病情，早診斷、早隔離、早治療以及評價治療效果具有重要作用。本文回顧性分析本院收治的33例已確診為COVID－19患者的影像學資料，結合臨床及流行病學特征對CT表現進行初步探討。

材料與方法

1．一般資料

搜集本院2019年12月20日－2020年1月22日收治并確診的33例COVID－19患者的臨床及影像學資料。所有病例呼吸道標本均經逆轉錄－聚合酶鏈反應（RT－PCR）檢測確診為SARS－CoV－2核酸陽性。33例中，男13例，女20例。發病年齡23～79歲，中位年齡51歲。

31例患者以發熱起病，19例伴干咳癥狀，9例出現乏力，7例伴有肌肉酸痛；1例頭昏頭痛，1例以腹瀉為首發癥狀。33例均在武漢居住或工作，其中11例曾去過華南海鮮市場或與不明肺炎患者有接觸史。發病患者多為中老年患者，40歲以上患者27例，多有高血壓等基礎疾病或身體勞累。實驗室檢查：33例外周血白細胞正常或降低，29例淋巴細胞百分比降低，4例降鈣素原升高，12例C反應蛋白升高（16．3～145．5mg／L）；隨病情進展，血清淀粉樣蛋白A、乳酸脫氫酶和肌紅蛋白有不同程度升高（范圍分別為41．62～232．58mg／L、247～437U／L和28．7～588．4ng／mL）。臨床常規進行抗病毒、抗細菌、護胃、祛痰等對癥支持治療。

2．影像學檢查

患者準備：患者檢查全程戴N95口罩，進機房前使用手消液消毒雙手。

33例患者均進行了胸部CT檢查。采用Siemens和Philips 64排螺旋CT，掃描參數：管電壓120kV，自動管 電 流，螺 距1．0，掃 描 層 厚1．25mm，層 距0．625mm，圖像重建均采用高分辨率算法，矩陣512×512。掃描范圍從胸廓入口至膈頂。肺窗窗位－600～－450HU，窗寬1000～1500HU，縱隔窗窗位35～40HU，窗寬300～350HU。圖像納入標準：本組病例均僅選取患者在本院拍攝首次胸部CT片進行分析。所有圖像由兩位具有多年診斷經驗的高年資醫師獨立閱片，意見有分歧時協商一致。

結 果

分析33例COVID－19的胸部CT表現，對病灶分布、數目、形態學特征、密度、邊界、胸膜反應以及淋巴結受累情況做出統計（表1）。

1．病灶分布

病灶多發31例（93．9%），單發2例（6．1%）。33例中25例（75．8%）累及雙側肺葉，病灶以肺外帶分布為主，且多見下肺，5例（15．2%）累及三個肺葉，僅3例（9%）累及單個肺葉（圖1～8）。

2．胸部CT表現

本組33例患者中，磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）是其基本征象，筆者將本組病例按磨玻璃密度影比例不同分為以下四種類型：①單純GGO，共9例見雙肺散在分布多發磨玻璃密度影（圖1）。②GGO與實變影共存，共18例，實變影周圍可見片狀磨玻璃密度影，呈暈征（圖2），4例病灶旁可見支氣管管壁增厚（圖3），5例部分病灶可完全實變，呈楔形或扇形改變（圖4）。③GGO與網格影共存，共4例，雙肺彌漫分布磨玻璃密度影，伴小葉間隔增厚呈“鋪路石”樣改變（圖5）。④GGO、實變影、網格影共存（混合型），共2例（占6%），部分實變，其內亦可見支氣管充氣征（圖6），病變分布廣泛，密度不均一，呈“白肺”樣改變（圖7）。

其它征象：10例可見纖維條索影（圖8）；3例出現少量胸腔積液（圖2b）；1例出現縱隔淋巴結腫大。

表1 病灶分布及影像表現

討 論

圖1 男，38歲，COVID－19。雙肺可見多發斑片狀磨玻璃樣密度影。 圖2 男，51歲，COVID－19。a）雙肺可見多發斑片狀磨玻璃樣影，左舌葉病灶部分實變，周邊可見片狀磨玻璃樣密度影呈暈征，實變影、磨玻璃影共存；b）左側少量胸腔積液。 圖3 男，23歲，COVID－19。冠狀面重組示磨玻璃影周邊鄰近支氣管管壁增厚。 圖4 男，44歲，COVID－19。雙肺外帶部分病變實變呈扇形分布。 圖5 女，61歲，COVID－19。雙肺中外帶可見片狀磨玻璃樣密度影和網格樣改變，呈“鋪路石”征，磨玻璃影、網格影共存。 圖6 男，31歲，COVID－19。雙下肺實變影，左下肺可見細支氣管充氣征。 圖7 男，53歲，COVID－19。雙肺彌漫分布片狀磨玻璃影，并可見支氣管充氣征，呈“白肺”，混合型。 圖8 女，45歲，COVID－19。雙下肺磨玻璃密度影內可見纖維條索影。

SARS－CoV－2屬于β屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征相關冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus related CoV，SARSr－CoV）和中東呼吸綜合征相關冠狀病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus related CoV，MERSr－CoV）有明顯的區別，目前研究顯示與SARSr－CoV同源性達85%以上，自然宿主可能是蝙蝠。目前所見傳染源主要是COVID－19患者，經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播。人群普遍易感，老年人及有基礎疾病者感染后較重，兒童及嬰幼兒也有發病。基于目前的流行病學調查，潛伏期一般為3～7天，通常不超過14天。多數患者預后良好，兒童病例相對較輕，少數患者病情危重，在老年患者及有基礎疾病患者中甚至出現死亡病例［1－3］。

1．COVID－19臨床特征

分析本組33例新型冠狀病毒肺炎的臨床特征，男13例，女20例，男性患者較女性患者略少，與Huang等［4］報道的不一致，筆者認為可能是樣本量小，男、女比例不能體現，還需要后期積累更多病例進行分析。本組病例僅11例（33．3%）曾去過華南海鮮市場或與不明肺炎患者有接觸史，具備人傳人特點。本組病例以中老年患者及有基礎疾病居多，40歲以上占81．8%，說明COVID－19中老年患者及有基礎疾病患者為易感人群，但本組病例23～40歲仍占18．2%，其它人群亦不能忽視。本組31例患者以發熱為首要癥狀［1］，9例伴有干咳癥狀，9例出現乏力，7例伴有肌肉酸痛，1例以頭暈頭痛、1例以腹瀉為主要癥狀。本組病例中可以看出COVID－19部分癥狀不典型，具有隱蔽性特點；實驗室檢查33例患者白細胞均正常或偏低，淋巴細胞比值下降占87．9%；淋巴細胞比值下降可能與SARS－CoV－2感染淋巴細胞或SARS－CoV－2的細胞毒性作用以及誘導細胞凋亡作用有關。

核酸檢測試劑盒有限并且所需檢查時間較長，另外目前核酸檢測大部分標本采用咽拭子，未廣泛使用肺泡灌洗液，對于核酸檢測陰性胸部CT異常的病例也須提高警惕。并且COVID－19還具有一定隱蔽性，據劉雅婷［5］介紹1例僅以腹瀉為首要癥狀，CT結果提示雙肺多發片狀磨玻璃樣影，疑似病例，后來行咽拭子核酸檢測顯示陽性。本組病例也有2例（占6%）癥狀不典型，最后確診為COVID－19。胸部影像學檢查作為臨床早期確診疑似病例的重要手段之一，方便快捷，是本病不可或缺的診斷與評價手段［6］。胸部X線易漏診，而高分辨率CT掃描能準確觀察到次級肺小葉等肺組織細微結構，并能發現肺部磨玻璃密度影及網格狀陰影等細微病變［7］，首選推薦高分辨率CT掃描。對于COVID－19影像表現的病理演變機制，目前國內外缺乏研究，加強對該方向的深入研究有助于臨床及時觀察和評估病情進展情況，能有效控制病情進展，降低病死率；在提高人類公共衛生健康方面，也具有深遠意義。影像學檢查有助于肺部損害的客觀評估及并發癥的早期診斷，對COVID－19患者預后至關重要。據Huang等［4］報道首批確診的41例COVID－19病例中，病死率達14%。因此，對于COVID－19影像表現的病理演變機制需要進行大樣本研究，總結規律、特征，有利于早期診斷。

2．COVID－19胸部CT表現及病理機制

本組33例COVID－19CT表現及病理機理歸納如下：①早期：病變以雙肺多發為主（占93．9%），單發少見，主要表現為斑片狀、結節狀磨玻璃影，部分伴實變，亦可完全實變呈扇形或楔形分布呈暈征，其病理機制可能為靶損傷細胞為肺上皮細胞，肺泡內壁形成玻璃樣物質膜［8］，僅1例表現為單發磨玻璃影；②進展期：病變區域肺紋理增粗、小葉間隔增厚，形成網格樣改變，呈“鋪路石”征（占18．1%），提示間質內存在很多液體和細胞滲出；③危重期，病程進展迅速，短期發生急性呼吸窘迫綜合征，表現為“白肺”樣改變；本組2例并發急性呼吸窘迫綜合征；其病理機制可能為大量組織細胞和增生的纖維組織形成細胞團栓，堵塞小氣道和氣腔，引起通氣障礙，導致呼吸窘迫綜合征。可伴有胸膜肥厚（36．3%），少數伴有胸腔積液（僅9%），未見心包積液情況；④極少出現縱隔淋巴結腫大，僅1例合并有化膿性扁桃體炎患者縱隔淋巴結腫大，其余病例均未見淋巴結腫大，本組病例極少累及淋巴，使淋巴引流至縱隔引起縱隔淋巴結腫大。

3．鑒別診斷

與人感染H7N9禽流感病毒性肺炎、H5N1、H1N1和嚴重急性呼吸綜合征（SARS）以及中東呼吸綜合癥（MERS）等疾病具有類似的影像學表現［9－10］，均表現為雙肺多發的磨玻璃影及實性病灶。鑒別起來存在一定難度，但仍然存在一些不同之處：①H7N9禽流感病毒性肺炎：間質改變不明顯，常合并胸腔積液，病情往往較重［9］；②H5N1禽流感病毒性肺炎：病毒毒性、病情進展速度較快及病死率較高；③H1N1流感病毒性肺炎：多以青中年為主，臨床進展較為溫和，僅少數危重患者發生ARDS死亡［11］；④SARS：肺部病灶主要分布于肺外周，高分辨率CT上可見小葉間隔增厚，呈鋪路石樣改變，伴有細支氣管擴張和少量胸腔積液［12］；⑤MERS：以雙肺胸膜下和基底部分布為主，以磨玻璃密度病變為主，可伴實變，可見不同程度胸腔積液［13］。

本研究提示COVID－19人群普遍易感，傳染性強，癥狀多樣、少數不典型，具有一定隱蔽性，推薦首選胸部高分辨率CT掃描；胸部CT表現具有一定特點，早期主要表現為肺內磨玻璃密度影，肺外帶胸膜下分布常見，以多發為主，進展期可引起網格樣改變呈“鋪路石”征，病情危重者病灶發展較快，彌漫分布，甚至呈“白肺”，胸腔積液及縱隔淋巴結腫大少見。了解這些CT表現對本病的早診斷，早治療和判定療效具有重要作用。但對疑似病例仍須結合流行病史及實驗室檢查綜合判斷。本研究不足之處是確診病例較少，后期將積累更多病例，總結經驗，進一步加深對本病的認識。