新型冠狀病毒肺炎的臨床表現及CT影像學特點

陳志勇，程正銀，張旭輝，徐海林，陳宏才，余洪濤，尹暢，周國鋒，陸紅艷

嚴重急性呼吸綜合征病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS－CoV－2）因2019年12月發生在中國武漢的不明原因病毒性肺炎病例而被發現，并于2020年1月12日被世界衛生組織（World Health Organization，WHO）命名，其引起的肺炎命名為2019冠狀病毒病（corona virus disease 2019，COVID－19）［1］。CT檢查在COVID－19診斷中發揮重要作用，在國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中納入臨床診斷的依據［2］。本文總結經SARS－CoV－2核酸檢測陽性的64例患者的病例資料，初步分析其臨床表現、實驗室檢查和CT影像學特征，旨在提高對該病的診治水平。

材料與方法

1．病例資料

搜集本院2020年1月3日－2020年2月7日經核酸檢測陽性的64例COVID－19患者的病例資料，排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原體、衣原體肺炎，符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）中確診病例依據［2］。記錄64例患者初次就診的時間及癥狀，包括發熱、咳嗽、乏力、胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉。實驗室檢查包括外周血白細胞計數，中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、超敏C反應蛋白、血沉及D－二聚體。

2．檢查方法

患者采用仰臥位，頭先進，屏氣方式進行掃描。掃描范圍為肺尖至肺底。采用GE 64排optima680螺旋CT，掃描模式螺旋，管電壓120kV，管電流smart ma，螺距1．375：1，旋轉時間1．0s，重建10mm肺窗（窗寬1000HU，窗位－700HU），10mm縱隔窗（窗寬350HU，窗位40HU），0．625mm標準窗。Siemens 32排Somatom go up螺旋CT，掃描模式螺旋，管電壓130kV，管電流smart ma，螺距1．15：1，旋轉時間0．8s，重建1mm／10mm肺窗（窗寬1000HU，窗位－700HU）BR60，1mm／10mm縱隔窗（窗寬350 HU，窗位40HU）BR40。

3．影像學病程分期

COVID－19患者從臨床癥狀出現至肺部出現異常影像，一般為2～3天，定為病變早期；病變早期的影像改變多在3～7天內迅速進展，進行性加重，多數患者發病后10～14天進入最嚴重階段，肺部異常影像達到最高峰，定為病變進展期；發病后10～14天病變由最高峰開始吸收，定為病變吸收期。

4．圖像分析

由兩位有10年以上工作經驗的影像診斷醫師分別進行圖像的診斷，判斷病變部位、病變影像特征。磨玻璃影（病變的密度比血管密度低，其內可見血管影像）；磨玻璃影伴實變（病變的密度不均勻）；斑片樣實變影（不規則均勻高密度，其中無充氣支氣管征）；大片實變影（病變的密度比血管密度高，其內不能見到血管影像；有時可見充氣支氣管征）；間質改變（小葉間隔增厚、纖維條索及網狀結構）。若診斷結果不一致，討論后取得一致意見。

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5．統計學方法

采用SPSS 21．0統計學軟件進行分析。采用χ2檢驗對早期、進展期、吸收期三組間的影像表現進行比較，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．COVID－19患者一般資料、臨床表現及實驗室檢查

在本組64例COVID－19患者中，男31例，女33例，年齡28～84歲，平均（54．55±14．04）歲。64例患者中，發熱54例（84．37%），咳嗽45例（70．31%），乏力29例（45．31%），還有胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀（表1）。外周血白細胞正常及降低63例（98．44%），淋巴細胞計數正常50例（78．13%），下 降14例（21．87%），超敏C反應蛋白51例（79．69%），血沉上升48例（75%），D－二聚體升高30例（46．88%），見表2。

2．COVID－19病變部位分布、病變累及肺葉個數

64例患者病變分布早期即呈現雙肺多葉、多發的兩多特征，累及雙肺多葉早期組60例，進展期組63例，早期、進展期、吸收期三組病例分布無明顯差異（表3）。

表1 COVID－19年齡、性別及臨床表現構成比

表2 COVID－19患者實驗室檢查結果

表3 COVID－19早期、進展期、吸收期病變分布情況

3．COVID－19早期、進展期、吸收期肺部CT表現特點

本組中患者在不同時期有不同的CT影像學表現（表4）。其基本征象有：磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、斑片樣實變影、大片實變影、間質改變（小葉間隔增厚、纖維條索及網狀影）。早期組61．53%表現為雙肺多發淡薄磨玻璃結節及斑片影（圖1a，3a），磨玻璃影內可見血管及細小支氣管，病變分布各個肺葉，多位于胸膜下（圖1a，2a，3a）或葉間胸膜下（圖1a～c）。極少數早期即可出現“鋪路石征”（圖2a）。進展期組往往有多發新病灶出現，新病灶CT表現與上述早期病灶相似。38．17%原有磨玻璃影出現大小、程度不等的實變，即磨玻璃影伴實變（圖2b，3b），也可融合（圖1b），少部分表現為吸收（圖1b），有暈征（圖2b，3b），實變病灶內可見空氣支氣管征（圖2b）。也可見小葉間隔增厚及纖維化（圖2b，3b，3c），“鋪路石征”較早期病變更為多見。病變進一步發展者以雙肺彌漫性實變為主，密度不均，雙肺大部分受累時呈“白肺”表現。同時可見纖維條索影。部分患者病變在較短的時間內出現纖維條索影（圖1b）。吸收期組病變范圍縮小，密度逐漸減低，磨玻璃影、斑片狀實變、大片實變減少（圖1d，2c，3d），34．68%可見較多纖維條索影（圖1d，3d），小葉間隔增厚、胸膜增厚，葉間胸膜增厚甚至牽拉移位（圖3d），亦可見原磨玻璃影縮小甚至完全吸收，胸膜恢復光整（圖2c）。

討 論

表4 COVID－19早期、進展期、吸收期肺部CT表現特點

圖1 女，38歲，發熱2天。a）發病2天雙肺下葉胸膜下多發淡薄磨玻璃結節及斑片影，其內可見血管走行，葉間胸膜下見微小磨玻璃結節；b）發病6天雙肺下葉胸膜下多發磨玻璃結節及片狀影范圍擴大，鄰近胸膜增厚，小葉間隔增厚，葉間胸膜下微小磨玻璃結節實變明顯，可見纖維條索影；c）發病12天雙肺磨玻璃結節及片狀影范圍擴大，實變增加，部分病變融合；d）發病21天雙肺下葉胸膜下多發磨玻璃結節及片狀影范圍減少，密度減低，鄰近胸膜未見明顯增厚，葉間胸膜下微小磨玻璃結節密度變淡。 圖2 女，38歲，發熱伴咳嗽3天。a）發病3天右肺下葉胸膜下大片狀磨玻璃影，呈"鋪路石"征，小葉間隔清晰顯示，病變內可見清晰的血管、細小支氣管走行；b）發病5天右肺下葉大片磨玻璃影范圍擴大，實變增加，左肺下葉出現片狀混合磨玻璃影，病變中央部分密度較高，周圍密度較低，呈暈征；c）發病15天右肺下葉胸膜下多發淡薄斑片狀磨玻璃影，左肺下葉病變基本吸收，胸膜較光整。圖3 女，47歲，咳嗽3天就診。a）發病3天左肺下葉胸膜下小片狀淡薄磨玻璃影；b）發病6天雙肺胸膜下新發多個磨玻璃結節及片狀影，左肺病灶范圍擴大，呈暈征，鄰近胸膜增厚；c）發病10天雙肺病灶實變明顯擴大，部分可見條索影，部分小葉間隔增厚；d）發病16天雙肺下葉胸膜下病變范圍減少，可見多發片狀影及條索影，邊界較清晰，鄰近胸膜增厚，左側葉間裂局部增厚且向后偏移。

1．COVID－19臨床表現

本組64例COVID－19患者中，年齡28～84歲，平均54．5歲，各年齡段均可發病，人群普遍易感。60歲以上者占39．06%，說明老年人更容易感染，可能是與老年人基礎疾病較多，免疫力低有關。

本組患者就診時84．37%發熱，70．31%咳嗽，45．31%乏力，同時還有胸悶、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、腹瀉等其他癥狀。與鐘南山院士在2020年1月28日接受新華社專訪時講的發熱仍然是COVID－19的典型癥狀一致。從發熱到肺部CT出現病灶陰影一般為2～3天，通過螺旋CT掃描技術應用及薄層CT上閱片觀察，有可能發現更多潛伏期及無癥狀患者。

2．COVID－19實驗室檢查

本組患者中實驗室檢查發現外周血白細胞正常及降低（98．44%），淋巴細胞計數正常及下降（100%），超敏C反應蛋白（79．69%），血沉上升（75%），D－二聚體升高（46．88%）。提示外周血白細胞正常及降低或淋巴細胞計數正常及下降時結合有相關流行病學史，需高度注意排查有無COVID－19。本組統計與黃璐等［4］肺炎報道的COVID－19不同臨床分型間CT和臨床表現的相關性研究中101例患者外周血白細胞計數正常或減低的結果一致。本組患者就診時淋巴細胞計數下降（21．87%），比例較少可能與疾病處于早期有關。

3．COVID－19早期、進展期、吸收期CT特征

根據患者臨床表現及病變影像發展，本組將COVID－19影像學病程的CT表現分為3個階段：早期、進展期和吸收期。

早期：本組64例中磨玻璃影占61．53%，磨玻璃影伴實變占19．23%，斑片影、大片實變影分別占8．97%、10．25%，說明病變早期以磨玻璃影為主。60例為雙肺多葉，早期病變即為多發，病變以胸膜下肺外周為主，其發病生理學基礎尚不明確，有可能是炎性細胞因子風暴引起了肺炎［4］。影像學檢查是診斷COVID－19快捷、方便的手段之一，胸部X線檢查對于病變處于早期，或磨玻璃密度為主改變的漏診率較高。CT尤其是HRCT的優勢在于其空間分辨力較高，不受層面以外結構的干擾，通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節［5］。對于早期就診患者，雙肺胸膜下多發淡薄磨玻璃影，需要高度懷疑COVID－19早期改變，還需鑒別其他病毒性肺炎、細菌性炎、血管性病變。本組均排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等其他已知病毒性肺炎及支原體、衣原體肺炎。對于單發病變，需要與早期腫瘤、慢性炎癥鑒別。

進展期：進展期38．17%磨玻璃影伴實變，20．61%大片狀實變，23．66%可見纖維條索影。早期、進展期CT影像學表現兩組比較，磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、大片實變、纖維條索影差異有統計學意義，以磨玻璃影伴實變的影像表現更為多見。進展早期病理學機制為肺泡腔內聚集大量富細胞滲出液、間質內血管擴張滲出、二者均導致肺泡及間質水腫進一步加重，纖維素樣滲出經肺泡間隔將每個肺泡聯通起來形成融合態勢［1］。在進展早期即現纖維化表現是否為病變逆轉的特點，仍有待于資料的進一步積累［6］。本組23．66%可見纖維條索影，說明在進展期病變進一步發展的同時部分開始修復。早期磨玻璃病灶邊緣模糊，其后磨玻璃病灶邊界逐漸清晰，“鋪路石征”亦較早期病變更為多見，通過早期與進展期影像表現，我們推測COVID－19病理上首先是侵犯肺間質，繼而是肺實質的改變。

吸收期：吸收期29．03%磨玻璃影伴實變，23．39%大片狀實變，34．68%可見纖維條索影。早期、吸收期CT影像學表現兩組比較，磨玻璃影、磨玻璃影伴實變、大片實變、纖維條索影差異有統計學意義，說明早期、吸收期的影像學表現二者較容易區別。進展期、吸收期CT影像學表現兩組比較，磨玻璃影伴實變、纖維條索影差異有統計學意義，纖維條索影的比例增多，說明病變以吸收、好轉為主，與管漢雄等［7］報道的一致；磨玻璃影、大片實變差異無統計學意義，在吸收期磨玻璃影縮小、密度減低甚至完全消失。磨玻璃影始終貫穿在整個病變影像改變的進程中。

通過本組64例患者不同時期影像學分析，COVID－19的CT影像特征是：磨玻璃影最常見；累及間質、實質；胸膜可有增厚，但積液少見；短期變化較大，3～5天內可由局限性病灶發展成兩肺彌漫性病變。

COVID－19的CT表現在不同時期具有一定的特征。早期雙肺胸膜下多發的局限性磨玻璃影，進展期病變進展迅速，雙肺多發磨玻璃影伴實變，部分患者可出現纖維條索影，病變嚴重者出現“白肺”表現，吸收期病變范圍縮小，密度逐漸減低，可見較多纖維條索影，原磨玻璃影縮小甚至完全吸收。COVID－19主要根據流行病學、臨床癥狀、實驗室檢查和胸部影像表現綜合性診斷。雖然準確的COVID－19的RNA檢測具有診斷意義，但是樣本質量、樣本收集時機、污染和技術問題等情況的影響下，其假陰性較高。胸部CT檢查作為COVID－19與肺部其他疾病鑒別診斷的方法，優勢顯而易見，更能直接反映本病的規律性和特征性變化，提供影像學診斷依據，對COVID－19早發現、早診斷、早隔離、早治療有較大的指導作用。