數字乳腺斷層成像與磁共振成像對乳腺腫瘤的診斷價值

范文文，歐陽漢，周純武，張紅梅，宋穎，包福男，劉侃，徐曉娟

我國乳腺疾病發生率呈逐年上升的趨勢，乳腺癌已成為女性惡性腫瘤首位，發病年齡也日趨年輕化，未來十年的發病率仍然持續上升，其治療效果取決于早發現、早診斷和早治療。目前乳腺癌篩查影像學方法眾多，如何選取最佳影像學檢查方法尤為重要。在眾多影像學檢查手段中，乳腺X線攝影仍是篩查乳腺癌的重要手段，也是首選的影像檢查方法，但易受乳腺組織重疊等因素的影響造成假陽性和假陰性［1］。近年來隨著影像設備的不斷發展，數字乳腺三位斷層攝影技術（digital breast tomosynthesis，DBT）的出現，減少或消除了組織重疊和結構噪聲的影響，提高乳腺病灶的檢出率［2］。MRI檢查可以通過不同掃描序列多層面多方位的掃描，顯示出病灶形態學的細微結構，而增強掃描可顯示病灶的血流灌注及強化等特點，為乳腺癌疾病診斷提供重要信息［3］。本研究通過大量影像數據的回顧性分析，對比全數字化乳腺攝影（full field digital mammography，FFDM）、DBT及單純MRI診斷乳腺病灶的檢出率，評價不同檢查方法的診斷效能。

材料與方法

1．一般資料

搜集本院253例行乳腺檢查的女性患者的病例資料，年齡27～70歲，平均49．8歲，≤40歲45例，≥50歲114例。有乳腺癌家族史患者為26例，無乳腺癌家族史患者為227例。患者均行DBT和MRI檢查，行手術治療或活檢手術。病例納入標準：①臨床以乳腺疼痛或可觸及腫塊等因素進行就診，需要進一步影像學檢查；②行影像學檢查前未經手術治療；③所有檢查最終經病理證實。病例排除標準：①孕婦、哺乳期患者；②磁共振對比劑過敏及體內有金屬植入物患者；③不能配合檢查的患者。

2．檢查方法

采用Selenia Dimensions數字乳腺機（美國Hologic豪洛捷公司）進行照射，將253例女性患者在標準模式下行乳腺三維斷層攝影，自動選取kV及mAs，每次拍攝時間3～5s，照射采用COMBO模式，同時獲得2D的乳腺頭尾位（CC位）圖像、內外斜位（MLO）圖像和3D斷層圖像。圖像存儲于工作站，高年資醫生對乳腺圖像進行盲法分析。

采用GE Twinspeed signa hdxt 3．0TMR儀掃描，乳腺專業線圈，患者取俯臥位，使用三點法非對稱回波水脂分離（IDEAL）FSE T2WI、橫軸面擴散加權成像（DWI）、乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT），具體參數見表1。對比劑選用釓雙胺（Omniscan）及生理鹽水溶液，劑量為0．1mmol／kg，注射流率為2．0mL／s，動態采用VIBRANT技術，注射對比劑前進行蒙片掃描，動態增強掃描共掃描9期，每次掃描時間57s左右，連續9次掃描。總掃描時間為7min左右。

表1 乳腺MR掃描參數

3．圖像分析

掃描數據傳送至工作站，依據2013年第五版美國放射學會MR乳腺影像與數據報告系統［4］（ACR BIRADS）標準，由兩位高年資醫生（工作年限超過5年）對所有乳腺影像資料進行盲法閱片，并得到一致結論。三種影像學圖像分析均需觀察病變的位置、大小、形態、密度／信號、鈣化、邊緣、皮膚、乳頭、腋窩淋巴結等。MRI還需觀察和測量表觀擴散系數（ADC）、時間－信號強度曲線（TIC）及早期強化率（EER）。數字X線乳腺圖像主要觀察病變形態（圓形／橢圓形、分葉形、不規則）、邊緣（清楚、模糊、遮蔽狀、毛刺狀）以及伴隨征象（微鈣化、結構扭曲、血運增加、血管穿入等）。MRI圖像根據Fischer［5］評分標準進行評分（表2），累加Fisher分值（表3）。分別根據第五版BI－RADS對病灶進行診斷分類，影像診斷結果采用二分類法，BI－RADSⅠ～Ⅲ類為診斷陰性，BI－RADSⅣ～Ⅴ類為診斷陽性（表4）。以手術或者活檢病理結果為金標準，將乳腺FFDM、DBT及MRI圖像報告結果與病理結果進行對比分析，對乳腺良惡性病變形態學特征進行評價。

4．統計學方法

采用MedCalC 15統計學軟件進行分析，通過ROC曲線分析評估不同影像檢查方法的診斷效能，并通過Z檢驗比較各檢查方法的AUC。以病理診斷結果為金標準，通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）分析FFDM、DBT及MRI對術前乳腺病變的診斷效能，以P＜0．05為差異有統計學意義。

表2 Fischer評分表

表3 MRM－BIRADS分類

結 果

1．病理結果

253例患者的病理結果：乳腺癌141例，其中浸潤性導管癌79例，浸潤性導管癌＋導管原位癌41例，導管原位癌11例，髓樣癌2例，浸潤性小葉癌4例，黏液腺癌2例，導管內乳頭狀癌2例；良性病變112例，其中纖維腺瘤38例，腺病25例，導管內乳頭狀瘤25例，炎癥12例，脂肪瘤8例，壞死伴感染4例。

2．FFDM、DBT、MRI診斷結果

乳腺癌的FFDM、DBT、MRI圖像見圖1。253例乳腺疾病患者中，FFDM檢查中有22例乳腺癌診斷為良性，20例良性病變誤診為乳腺癌，FFDM診斷乳腺癌的ROC曲線AUC為0．826（95%CI：0．773～0．870）。DBT檢查中有11例乳腺癌診斷為良性，16例良性病變誤診為乳腺癌，DBT診斷乳腺癌的AUC為0．897（95%CI：0．852～0．931）。MRI檢查中有6例乳腺癌診斷為良性，18例良性病變誤診為乳腺癌，MRI診斷乳腺癌的AUC為0．884（95%CI：0．838～0．921）（表5，圖2）。DBT、MRI診斷乳腺癌的AUC大于FFDM，差異有統計學意義（Z＝4．518，P＝0．0007；Z＝4．150，P＜0．001），DBT與MRI診斷乳腺癌的AUC差異無統計學意義（Z＝1．729，P＝0．0839）。

表4 不同檢查方法的的BR－RADS分類結果 （例）

表5 采用三種類型圖像對乳腺癌的診斷效能

討 論

近年來，乳腺癌的發病率逐年增高。其病因機制尚未清楚，有研究表明乳腺癌的發生、發展與年齡、遺傳、生育等因素息息相關，并認為乳腺癌的發病高峰為50～54歲，而年齡超過55歲時乳腺癌發病率呈降低趨勢［6］。目前，乳腺癌影像檢查方法較多，如數字乳腺X線攝影、乳腺超聲檢查、乳腺MRI檢查、乳腺PETCT檢查、乳腺介入檢查、錐形束乳腺CT等檢查。數字乳腺X線攝影因操作簡單、費用較低及檢查時間相對短，禁忌證少，在國際上被認為是乳腺癌的首要影像學診斷方法［7］。但正常腺體組織會重疊在乳腺腫塊，會影響對腫塊位置、形態及邊緣特點的觀察，導致漏診或不必要的活檢，所以常規數字乳腺X線攝影對病灶診斷的敏感度和特異度均有待提高［8］。

MRI檢查有對軟組織分辨力較高、無輻射等特點，尤其乳腺鉬靶檢查有疑問的病例，MRI能給出較為準確的定性診斷。乳腺MRI鑒別良性腫瘤主要從兩方面評價，一是病灶的形態學特征，二是病灶增強的血流動力學特征。圓形或分葉狀、邊緣光滑，斑片狀強化或不強化以及病灶早期強化率較低，表現為持續升強化的時間－信號強度曲線模式，這些特征往往與良性病灶相聯系；不規則形狀，邊緣強化或線狀強化，病灶早期強化速率快而明顯，中晚期強化率降低一般考慮為腫瘤［9］。目前研究表明，漸進型曲線多為良性，廓清型多為惡性，而平臺型良、惡性病變有重疊。僅僅依靠時間－強度曲線的類型對乳腺良、惡性進行判斷是不足的［10］。

圖1 女，52歲，病理證實為浸潤性導管癌。a）FFDM左乳CC位圖像；b）DBT左乳CC位圖像（箭）；c）FFDM左乳MLO位圖像；d）DBT左乳MLO圖像；e）MRI增強顯示左乳強化病變，內見成簇環狀強化（箭）；f）TIC曲線初始像快速強化，延遲期呈平臺型。

圖2 FFDM、DBT、MRI診斷乳腺癌的ROC曲線。

鑒于上述情況，本院推行DBT技術用于乳腺癌的臨床診斷，DBT技術可以清楚的顯示腫塊的邊界和形態，測得腫塊的大小更為可信［11］。DBT可以顯示斷層圖像或電影形式播放斷層圖像；與二維數字成像或模擬成像技術相比，在減少或消除組織重疊顯示可能隱藏病變方面有明顯優勢［12］，利于邊緣形態、邊緣是否浸潤、周圍腺體組織有無結構扭曲等重要征象的觀察，對良惡性的鑒別提供依據。對于腫塊的顯示，DBT能清晰的顯示邊緣。DBT大大改進了傳統乳腺攝影的局限性，可以減少假陽性，降低召回率，提高病變檢出的特異性，增加乳腺癌的篩出率，輻射劑量符合安全要求［13］。本研究對比上述三種影像技術的診斷能力，單純FFDM診斷乳腺癌的敏感度為84．2%，而DBT及MRI的敏感度分別為92．3%、95．6%，DBT及MRI的敏感度明顯優于FFDM；而DBT的特異度為85．5%，MRI的特異度為84．5%，DBT的特異性高于MRI檢查技術。此外MRI檢查時間較長，單純MRI平掃無法對病變進行診斷，增強掃描有較高的假陽性率［14］，費用相對昂貴，禁忌癥相對較多而受到一定限制。

本研究經驗有限，不能深層次分析FFDM、DBT、MRI在乳腺不同BI－RADS分級中不同疾病的具體分析，此外國內DBT檢查目前僅用于診斷性檢查方法而非乳腺疾病篩查，選取的臨床病例有一定限制，有待今后需大樣本數據分析DBT是否可應用于乳腺篩查。

綜上所述，DBT檢查技術更為經濟適用，檢查相對安全，乳腺癌篩查能更好提高檢出率，該影像技術對致密型乳腺腺體病變診斷的診斷符合率、特異度均較占優勢，可作為今后臨床早期診斷乳腺癌的一種推薦方法。