偏側(cè)咀嚼去誘因治療后的表面肌電圖變化

楊丹，王云*，汪萌芽

（1.皖南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)院正畸學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002；2.細胞電生理研究室）

偏側(cè)咀嚼是一種臨床常見的異常咀嚼方式，由單側(cè)后牙/關(guān)節(jié)疾病亦或是單純習(xí)慣行為引起，多是患者為了避痛和避害而產(chǎn)生的適應(yīng)性和保護性反應(yīng)。作為紊亂的一種表現(xiàn)方式，持續(xù)的單側(cè)咀嚼會破壞口頜系統(tǒng)軟硬組織的結(jié)構(gòu)與功能，可引起廣泛牙齒磨損［1］、錯畸形、異常頜骨發(fā)育、顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)/功能障礙［2-3］及咀嚼效能降低［4］等一系列病癥。

偏側(cè)咀嚼這種異常的單側(cè)咬合方式是否影響了咀嚼肌功能的正常性，學(xué)者們對該類患者的肌電活動也進行了定量檢測和分析，結(jié)果均表明偏側(cè)咀嚼確實損害了咀嚼肌功能狀況［5］。多數(shù)學(xué)者認為積極去除偏側(cè)咀嚼的原發(fā)病因及恢復(fù)良好咀嚼習(xí)慣有助于咀嚼功能的恢復(fù)，但咀嚼肌功能恢復(fù)情況少見報道。臨床觀察到很多個體在明顯誘發(fā)因素去除后仍然保留習(xí)慣側(cè)的咀嚼偏好，多停留在 “病因解除、習(xí)慣未除”階段。表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）可以反映下頜運動中每個肌群的募集情況，廣泛應(yīng)用于肌肉肌力、協(xié)調(diào)性和疲勞性等方面的研究［6］。本研究應(yīng)用sEMG技術(shù)對比分析去誘因治療6個月后的偏側(cè)咀嚼者和雙側(cè)咀嚼者在不同運動狀態(tài)下肌電信號的差異，客觀評價咀嚼肌功能恢復(fù)情況，旨在為臨床療效評估提供客觀的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇皖南醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生經(jīng)專業(yè)醫(yī)生進行口腔檢查和問診確定的偏側(cè)咀嚼者共30例為研究對象，列為偏側(cè)組，其中男15例，女15例，平均年齡 （19.3±0.5）歲；經(jīng)專業(yè)醫(yī)生進行口腔檢查和問診確定的雙側(cè)咀嚼者共30例，列為對照組，其中男15例，女15例，平均年齡 （19.6±0.3）歲。偏側(cè)咀嚼組患者中咀嚼習(xí)慣按照左右側(cè)劃分，左偏者17人，右偏者13人。試驗前向受試者出具倫理證明，受試者知曉并自愿參加整個試驗過程，簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合偏側(cè)咀嚼診斷：主訴偏側(cè)咀嚼3～24個月，無提示情況下咀嚼口香糖，觀察隨意咀嚼運動為單側(cè)咀嚼；（2）口腔內(nèi)存在明顯誘發(fā)因素如單側(cè)后牙牙體牙髓病、單側(cè)牙列缺損、單側(cè)顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂等，要求受試者針對各自病因于口腔科完成相應(yīng)的去誘因治療；（3）生理。（4）雙側(cè)咀嚼者：面部基本對稱；除第三磨牙外牙列完整，個別正常，磨牙、尖牙類關(guān)系，前牙覆牙合覆蓋關(guān)系正常，后牙無明顯磨耗；無偏側(cè)咀嚼、夜磨牙、緊咬牙等口腔不良習(xí)慣；無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病；無齲齒、牙周病、根尖周病。排除標(biāo)準(zhǔn)：2組受試者均排除神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 儀器和材料 采用澳大利亞AD公司生產(chǎn)的PowerLab 8/30八通道多用途生理記錄儀及其配套的Chart Pro 7肌電信號分析軟件，藍點電極片（型號：N-00-S），綠箭口香糖。

1.3.2 檢測部位 咬肌 （MM）體表位置：位于眶耳平面上，牙尖交錯位 （ICP）緊咬時下頜角前上方MM肌腹最突出部位；二腹肌前腹 （DA）體表位置：頭部后仰，下頜骨下緣近中線處，卷舌時肌肉活動最明顯處。

1.3.3 測試方法 偏側(cè)組患者肌電圖檢測在去誘因治療6個月后進行。所有受試者試驗前進行規(guī)范的下頜動作訓(xùn)練：（1）下頜姿勢位 （MPP）：受試者端坐保持下頜放松，平視前方，不咀嚼、不吞咽、不說話。全口無咬合接觸，此時下頜位置即為MPP。記錄時間為20 s。 （2）最大張閉口運動：始于ICP，完成最大張閉口再回到ICP。重復(fù)5次，幅度盡量一致，間隔3 s/次。（3）隨意咀嚼運動：受試者咀嚼口香糖，不沾牙后置于舌中央，自ICP開始在雙側(cè)后牙區(qū)隨意咀嚼。每次咀嚼5下，力度盡量一致，重復(fù)5次，間隔3 s/次。

測試過程保持安靜，屏蔽噪音和信號干擾，室溫人為控制在22～25℃。除去受試者測試部位多余毛發(fā)，清潔并消毒皮膚，按照所采樣肌的體表位置和相應(yīng)運動時肌肉活動最明顯處肌腹進行電極安放。前額正中安放電極片接地電極。肌電圖儀參數(shù)設(shè)定為采樣速率2 k/s，采樣量程1 mV，縮放比例100∶1。受試者按指令完成相應(yīng)下頜動作，記錄肌電值并取平均值。

1.4 觀察指標(biāo) 肌電圖儀連續(xù)采集每次下頜動作時的平均肌電值 （average amplitude of electromyography，AEMG）、平均肌電峰值 （the average electromyogram peak，Amp）、肌電幅值。通過肌電幅值電位可間接得出咀嚼肌活動不對稱指數(shù) （Asymmetry Index，AsI）。其中 MM活動不對稱性指數(shù)（AsMM） ＝ （RMM-LMM） /（RMM＋LMM） ×100%，DA活動不對稱性指數(shù) （AsDA）＝ （RDA-LDA） /（RDA＋LDA） ×100% （LMM 、 RMM代表左、右側(cè)MM平均幅值電位；LDA、RDA為左、右側(cè)DA平均幅值電位）。AsI取絕對值進行比較，無須明確左右，AsI越大，代表雙側(cè)咀嚼肌活動的不對稱性越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s） 表示， 采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 偏側(cè)咀嚼組與對照組AEMG比較 最大張閉口運動中偏側(cè)組RDA的AEMG顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；隨意咀嚼運動中RMM的AEMG顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）， 見表1。

表1 2組受試者AEMG比較 （±s）

表1 2組受試者AEMG比較 （±s）

注： 與對照組比較，1）P＜0.05

分類 組別 n MPP 最大張閉口運動 隨意咀嚼運動LMM 偏側(cè)組 30 2.50±2.27 10.03±15.48 4.00±3.32對照組 30 3.84±3.49 10.82±12.78 4.63±2.48 RMM 偏側(cè)組 30 4.19±4.32 8.86±8.55 5.56±3.021）對照組 30 3.94±3.91 11.74±10.16 7.27±2.94 LDA 偏側(cè)組 30 8.35±4.86 17.03±11.85 11.15±7.72對照組 30 9.05±6.87 21.87±17.64 10.45±4.69 RDA 偏側(cè)組 30 4.78±5.03 11.55±6.451） 9.74±6.25對照組 30 5.32±5.36 20.97±20.87 9.51±6.05

2.2 偏側(cè)組與對照組Amp比較 最大張閉口運動中偏側(cè)組患者的LDA、RDA的Amp顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；隨意咀嚼運動中偏側(cè)組患者的LMM、RMM的 Amp顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 2組受試者Amp比較 （±s）

表2 2組受試者Amp比較 （±s）

注： 與對照組比較，1）P＜0.05

分類 組別 n MPP 最大張閉口運動 隨意咀嚼運動LMM 偏側(cè)組 30 39.73±22.89 369.61±393.92 198.16±116.671）對照組 30 45.71±25.630 457.34±319.69 288.56±145.36 RMM 偏側(cè)組 30 45.05±26.59 247.67±234.85 105.53±41.361）對照組 30 39.06±18.47 314.23±244.24 132.59±56.06 LDA 偏側(cè)組 30 49.38±49.32 372.23±232.751） 193.37±190.41對照組 30 45.79±21.11 516.14±237.38 201.95±185.85 RDA 偏側(cè)組 30 52.26±30.11 378.90±247.891） 195.93±172.70對照組 30 57.37±26.36 562.07±358.64 154.21±82.26

2.3 偏側(cè)組與對照組AsI比較 偏側(cè)組患者在三種下頜運動 （MPP）中AsMM顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；偏側(cè)組患者在最大張閉口運動、隨意咀嚼運動中AsDA顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。見表3。

表3 2組受試者AsI比較 （±s）

表3 2組受試者AsI比較 （±s）

注： 與對照組比較，1）P＜0.01

分類 組別 n MPP 最大張閉口運動 隨意咀嚼運動AsMM 偏側(cè)組 30 14.32±10.611） 27.21±18.221） 20.66±12.761）對照組 30 7.46±4.57 11.28±7.06 11.42±6.79 AsDA 偏側(cè)組 30 16.76±13.73 27.58±21.491） 24.78±15.851）對照組 30 12.51±10.07 15.51±9.54 14.73±8.83

3 討論

咀嚼肌在復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下通過收縮或舒張產(chǎn)生形式多樣的下頜運動，肌肉興奮時會產(chǎn)生生物電活動。肌電儀可以將這種生物電信息接收、放大、轉(zhuǎn)換并最終顯示在示波器上，形成一種波形被稱為肌電圖 （electromyography，EMG）［7］，是定量檢測肌肉放電活動的客觀指標(biāo)。在口腔醫(yī)學(xué)常通過咀嚼肌EMG情況來評估偏側(cè)咀嚼者肌功能生理或病理性狀態(tài)，但對于去誘因后的肌電情況研究卻較少報道，需要進一步探索和研究。MM為主要的升頜肌，DA為主要的降頜肌，二者均由三叉神經(jīng)下頜支支配，在口腔咀嚼功能中起重要作用［8］。故本研究選用這兩組肌肉作為測試部位，深入了解偏側(cè)咀嚼者常規(guī)去誘因治療后的肌功能狀態(tài)。

AMEG是單位時間內(nèi)原始表面肌電信號振幅絕對值之和的平均值，是EMG信號振幅變化的重要衡量指標(biāo)。AEMG的改變主要反映咀嚼肌活動時興奮的運動單位數(shù)量、類型及同步化程度［9］，在一定程度上反映了局部肌肉收縮肌力的變化。本研究結(jié)果顯示，在最大張閉口運動時偏側(cè)組RDA的AEMG低于對照組。DA為降頜肌，其主要作用是牽拉頦部向后下，參與張口運動，故在開口運動時DA表現(xiàn)出更弱的肌肉收縮力。表明患者肌肉收縮能力未能隨著誘因的去除而很快調(diào)整至正常水平。本研究還顯示隨意咀嚼運動RMM的AEMG低于對照組。在下頜更精細的咀嚼運動中MM參與程度和影響力最大，故MM收縮能力明顯減弱。王美青等［10］研究認為，單側(cè)咬合時左右側(cè)咬合不均衡會導(dǎo)致雙側(cè)咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)負荷不一致，咬肌會產(chǎn)生保護性反射作用，從而降低工作側(cè)的肌電活動，起到維系雙側(cè)平衡的作用。偏側(cè)咀嚼者即使去除了誘因，但只要患者仍然保留這一不良習(xí)慣，工作側(cè)咬肌的保護性作用便不會持續(xù)存在，當(dāng)平衡被打破時，兩側(cè)咬肌的收縮能力均會出現(xiàn)明顯下降。RMM的AEMG下降顯著可能是左側(cè)咀嚼者參與者居多，右側(cè)咬肌長時間廢用而導(dǎo)致肌功能受到明顯抑制，咬合無力。

峰值電位是肌電圖的波幅，代表電位活動的大小，常以幾個至十個波峰值的均值定量，是咀嚼肌做功的體現(xiàn)［11］。本研究結(jié)果表明：MPP時MM、DA做功不明顯，2組受試者Amp能基本保持一致，而最大張閉口運動和隨意咀嚼運動時Amp變化明顯。偏側(cè)組最大張閉口運動和隨意咀嚼運動時的Amp低于對照組，DA下降顯著體現(xiàn)在最大張閉口運動，MM在隨意咀嚼運動中下降突出。肌電圖上出現(xiàn)顯著的電位改變，表明肌肉在對應(yīng)的下頜運動中發(fā)揮了重要作用。MM是產(chǎn)生咬合力的主要活動肌，DA是其拮抗肌，為了保護牙周組織，維系口頜系統(tǒng)生理平衡關(guān)系，故當(dāng)MM肌電改變明顯時DA肌電值也相應(yīng)發(fā)生了改變。偏側(cè)組肌電活動減弱，明確表明肌功能紊亂。

AsI是用來衡量雙側(cè)同名肌在某一下頜運動狀態(tài)下對稱性重要參數(shù)［12］，常被用以評估咀嚼肌的恢復(fù)效果，常以肌電的平均幅值為計算依據(jù)。肌電幅值的變化常早于形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)的改變，是表面肌電的衡量指標(biāo)，可為疾病的診斷和治療提供客觀的科學(xué)依據(jù)［13］。AsI絕對值越大，兩側(cè)肌肉協(xié)調(diào)功能越差［14］。本研究結(jié)果顯示，對照組AsMM、AsDA在三組下頜運動中均無顯著差異，說明正常者咀嚼肌群功能狀態(tài)平穩(wěn)。偏側(cè)組測試的所有AsI值均高于對照組，除了AsDA在MPP時差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余結(jié)果均表明兩側(cè)咀嚼肌存在肌張力不平衡現(xiàn)象，肌功能紊亂依然存在。雙側(cè)咀嚼肌的不對稱收縮，導(dǎo)致了不對稱的應(yīng)力分布，可能引起下頜骨不對稱發(fā)育、關(guān)系異常、頭頸功能紊亂［15-16］等。單側(cè)咀嚼模式使得雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)承受負荷也不均衡，髁突的位置發(fā)生改變，關(guān)節(jié)形態(tài)和功能學(xué)作用也會受到不同程度的影響。Iwashita等［17］研究認為單側(cè)后牙缺失后會使咀嚼優(yōu)勢明顯增加，進而引發(fā)偏側(cè)咀嚼。治療單側(cè)后牙缺失時不應(yīng)只考慮咀嚼性能的恢復(fù)還應(yīng)考慮偏側(cè)咀嚼的存在，原因在于偏側(cè)咀嚼對口頜系統(tǒng)的危害更為嚴(yán)重。

綜上所述，偏側(cè)咀嚼即使在醫(yī)師的正確治療下去除了誘發(fā)因素，但肌電結(jié)果的異常表明咀嚼肌功能并未得到滿意的恢復(fù)，迫切需要臨床醫(yī)師提出更多的矯治方法來干預(yù)偏側(cè)咀嚼，打破 “病因解除、習(xí)慣未除”模式，阻止其對口頜系統(tǒng)產(chǎn)生進一步的危害。