不同類型假體的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年重度內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)病患者療效分析

夏國(guó)仁，詹守山

（中國(guó)科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

膝內(nèi)翻畸形是老年膝關(guān)節(jié)病患者好發(fā)病變， 人口老齡化更加劇了這一現(xiàn)狀，老年膝關(guān)節(jié)病患者伴發(fā)骨質(zhì)疏松和自身體質(zhì)變差，以及年輕時(shí)長(zhǎng)期過度負(fù)重，導(dǎo)致老年膝關(guān)節(jié)病患者出現(xiàn)以脛骨上端外側(cè)塌陷為主的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，依據(jù)膝內(nèi)翻分型標(biāo)準(zhǔn)［1］，臨床上選取患者站立位X線片膝內(nèi)翻角度均大于20°，目前，對(duì)于重度膝內(nèi)翻患者，主張行脛骨上端截骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)［2-4］。本研究選擇我院收治的60～82歲行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的重度內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)病的43例患者為研究對(duì)象，使用CR假體和PS假體進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，觀察患者術(shù)后的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年12月我院收治的43例老年重度內(nèi)翻畸形膝關(guān)節(jié)病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為CR組23例 （擬采用CR假體置換），PS組20例 （擬采用PS假體置換）。所有患者均經(jīng)過影像學(xué)檢查并確診為膝關(guān)節(jié)病伴重度膝內(nèi)翻畸形，均具有膝關(guān)節(jié)置換 （雙間室）手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：后交叉韌帶磨損斷裂者；重度感染、免疫性疾病、嚴(yán)重器官功能不全者；腫瘤末期以及不能配合治療者。整個(gè)研究過程均經(jīng)患者知情同意，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。2組患者在性別、年齡、體重指數(shù) （BMI）、飲食習(xí)慣、內(nèi)翻角度及病程等一般臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者入院后常規(guī)護(hù)理，完善相關(guān)檢查，為保證結(jié)果具有對(duì)比性，所有患者手術(shù)均由我院同一副主任醫(yī)師帶領(lǐng)同一治療組實(shí)施手術(shù)；患者均采取全身麻醉，仰臥位，大腿根部置止血帶，統(tǒng)一截骨開始充氣，壓力維持在45～50 kPa，膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路，充分切除充血滑膜組織、增生骨贅及殘余半月板，注意內(nèi)外側(cè)韌帶及腘繩肌保護(hù)；先行股骨髁截骨，于外股骨髁外側(cè)偏2 mm處擴(kuò)髓開口，重度膝內(nèi)翻患者內(nèi)側(cè)髁缺損較重，注意調(diào)整股骨內(nèi)翻角度，具體截骨根據(jù)術(shù)中測(cè)量為準(zhǔn)，對(duì)內(nèi)側(cè)韌帶攣縮嚴(yán)重的，可先行內(nèi)側(cè)韌帶松解；后使用脛骨截骨器械進(jìn)行測(cè)量并截骨，對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損嚴(yán)重，以打壓植骨處理，必要時(shí)螺釘固定或骨水泥填充，追加截骨需嚴(yán)格遵守盡量少截骨標(biāo)準(zhǔn)，因后叉韌帶存在，屈曲時(shí)膝關(guān)節(jié)間隙相對(duì)維持較小，所以兩者對(duì)于股骨遠(yuǎn)端截骨存在少許差異。內(nèi)側(cè)軟組織松解，首先松解內(nèi)側(cè)軟組織，其次松解半膜肌，最后可行注射器針頭反復(fù)針刺髂脛束及內(nèi)側(cè)韌帶，對(duì)松解效果不佳者，可部分打斷內(nèi)側(cè)副韌帶；保留后叉韌帶者，適當(dāng)松解，所有患者均未行外側(cè)副韌帶緊縮術(shù)。

CR組膝關(guān)節(jié)置換為CR型假體，操作上保留后叉韌帶；PS組膝關(guān)節(jié)置換為PS型假體，術(shù)中清理后叉韌帶 （所有置換假體均來自北京春力公司）。術(shù)中根據(jù)假體附著性選取合適型號(hào)，假體試模安裝后多角度行側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，測(cè)試關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，骨水泥調(diào)試期間對(duì)髕骨骨贅進(jìn)行清理及髕骨緣去神經(jīng)化處理。最后脈沖沖洗關(guān)節(jié)腔，氨甲環(huán)酸浸泡2 min，放置引流管一根，逐層縫合，術(shù)后均給予相同的抗凝、抗骨質(zhì)疏松以及預(yù)防感染等術(shù)后常規(guī)治療，由專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者術(shù)后功能康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1周和2周血紅蛋白含量；術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分 （HSS評(píng)分）及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分；術(shù)后1周行Lachman試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用F檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較2組患者手術(shù)前后血紅蛋白含量的變化 2組患者術(shù)前血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。手術(shù)治療后，2組患者血紅蛋白含量顯著低于同組術(shù)前 （P＜0.05）；2組患者手術(shù)后血紅蛋白含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）， 見表 2。

表2 2組患者手術(shù)前后血紅蛋白含量變化的比較 （g/L）

2.2 2組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分及ROM評(píng)分的比較 2組患者術(shù)前HSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。手術(shù)治療后，2組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月HSS評(píng)分及ROM評(píng)分均顯著高于同組手術(shù)前 （P＜0.05）；2組患者術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；2組患者術(shù)后6個(gè)月ROM評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），PS組患者術(shù)后12個(gè)月ROM評(píng)分顯著高于CR組 （P＞0.05），見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分及ROM評(píng)分的比較

2.3 2組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)陽性率比較 CR組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)陽性3例，其中Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)1例，陽性率為23%；PS組患者陽性7例，其中Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)3例，陽性率為35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表4。

表4 2組患者術(shù)后Lachman試驗(yàn)陽性率的比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形是老年人膝關(guān)節(jié)病中較為常見的一種，且該病常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)炎等疾病的中晚期階段，隨著老年人膝關(guān)節(jié)病的發(fā)病率的上升，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)［5-6］。老年膝關(guān)節(jié)病伴內(nèi)翻畸形臨床表現(xiàn)主要為以脛骨上端外側(cè)塌陷為主，部分患者還屬于站立位X片膝內(nèi)翻角度大于20°的重度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形［6］。

隨著目前人工關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，重度膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形患者可通過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，矯正膝關(guān)節(jié)的不良狀態(tài)，修復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)前較為成熟的一種治療膝關(guān)節(jié)疾病的外科治療方法，與其他治療方法相比，其能顯著減輕患者痛苦，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更明顯，生活質(zhì)量得到顯著提高，其成功關(guān)鍵是準(zhǔn)確截骨及軟組織的平衡，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，該治療方法長(zhǎng)期效果佳，國(guó)內(nèi)外關(guān)于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)道較多，且15年優(yōu)良患者數(shù)量達(dá)到95%［7-9］。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中較為關(guān)鍵的步驟是對(duì)殘損的骨質(zhì)進(jìn)行修復(fù)，目前修復(fù)骨缺損方法較多，如骨水泥填充、異體骨移植、打壓植骨、定制假體置入等，要求術(shù)者熟練掌握各種骨缺損修補(bǔ)方法的利弊并選擇正確方法對(duì)骨缺損患者進(jìn)行最有效的治療，達(dá)到較好的治療效果［10-12］。膝關(guān)節(jié)假體主要有三大類，包括完全限制型假體、半限制型假體及非限制型假體。不同類型的膝關(guān)節(jié)疾病應(yīng)選用相應(yīng)的假體進(jìn)行治療［13-15］。目前應(yīng)用最廣泛的機(jī)體為CR型假體及PS型假體，兩種假體最主要的區(qū)別在于CR型假體保留后叉韌帶，后叉韌帶主要功能包括限制膝關(guān)節(jié)過度伸展、脛骨過度后移、膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)及膝關(guān)節(jié)伸展時(shí)側(cè)位的活動(dòng)等，即后叉韌帶可有效限制膝關(guān)節(jié)的過度活動(dòng)；PS型假體則是通過犧牲膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。CR型假體用于膝關(guān)節(jié)病治療限制性較小，可在最大程度上保留膝關(guān)節(jié)的感覺，與正常膝關(guān)節(jié)功能差異較小，股四頭肌力量恢復(fù)效果好；PS型假體借助股骨凸輪及脛骨中央柱使股骨后滾，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度更高。是否保留后叉韌帶的問題在臨床骨科上仍存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為不保留后叉韌帶能顯著提高患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但多項(xiàng)研究均表明應(yīng)用兩種假體治療對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后疼痛等問題無明顯差異，兩種假體在改善患者術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面均具有顯著意義［16-18］。

本研究結(jié)果表明，重度膝內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)病患者采取膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，保留或不保留后叉韌帶治療效果均較佳，但就術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，PS型假體較CR型假體稍好。此外，由于本次研究樣本容量較小，且測(cè)量技術(shù)相對(duì)有限，研究結(jié)果只能在一定程度上說明治療效果，仍需進(jìn)行進(jìn)一步研究從而得出更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。