以DRGs理論為基礎的規范編碼及病歷書寫效果

張葆春

摘要：目的? 探討以疾病診斷相關組（DRGs）理論為基礎進行規范編碼提高病歷書寫質量的效果。方法? 收集我院2015年度、2016年度各500份病歷進行研究，2015年未實施以DRGs理論為基礎的規范編碼，2016年實施以DRGs理論為基礎的規范編碼;比較2015年和2016年病歷書寫質量及編碼問題構成情況。結果? 2015年病歷書寫質量問題中主要診斷選擇錯誤、損傷中毒的外因、手術及操作書寫不規范、病理診斷未填寫、手術切口及愈合等級填寫錯誤、手術及操作選擇錯誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術及操作漏寫等病歷書寫質量問題錯誤率均高于2016年，差異有統計學意義（P<0.05）。2015年病歷編碼問題中主要診斷編碼錯誤、其他手術錯編或漏編、手術及操作編碼錯誤、損傷中毒外因、病理診斷編碼錯編或漏編、主要診斷編碼錯誤、其他診斷錯編或漏編等編碼問題錯誤率均高于2016年，差異有統計學意義（P<0.05）;2015和2016年手術切口及愈合等級編寫錯誤發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 以DRGs理論為基礎的規范編碼及病歷書寫質量效果較好，有助于降低各類病歷書寫錯誤率和編碼錯誤率。

關鍵詞：DRGs理論;病歷;疾病編碼

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.006

文章編號：1006-1959（2020）02-0019-03

Abstract：Objective? To explore the effect of standardized coding based on the theory of disease diagnosis related groups （DRGs） to improve the quality of medical record writing. Methods? Collected 500 medical records of 2015 and 2016 in our hospital for research. In 2015， no standardized coding based on DRGs theory was implemented. In 2016， standardized coding based on DRGs theory was implemented. The quality of medical record writing in 2015 and 2016 was compared. What constitutes a coding problem. Results? In the 2015 medical record writing quality problems， the main diagnostic choices were wrong， the external causes of injury and poisoning， surgery and operation writing were not standardized， the pathological diagnosis was not filled， the surgical incision and healing level were incorrectly filled， the operation and operation selection was incorrect， the disease diagnosis was incomplete， and other diagnoses The error rate of medical record writing quality problems such as surgery， operation and missed writing was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. Major medical coding errors in 2015， misdiagnosis or omission of other surgery， coding errors in surgery and operation， external causes of injury poisoning， miscoding or omission of pathological diagnostic codes， wrong coding of main diagnosis， miscoding or omission of other diagnosis The error rate of other coding problems was higher than that in 2016，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical incision and healing grade writing errors between 2015 and 2016 （P>0.05）.Conclusion? The standard coding based on DRGs theory and the quality of medical record writing are better， which helps to reduce the error rate of writing quality problems and coding error rates of various medical records.

Key words：DRGs theory;Medical records;Disease coding

疾病診斷相關組（DRGs）理論是一種新型的住院患者病歷組合方案，常用于對醫院的科學評價。實施DRGs理論規范疾病編碼可對醫療保險基金及醫院經濟收支產生直接的影響[1]。通過分析影響DRGs分組的因素，結合醫院病歷首頁的信息填報及病歷內容，發現其中的缺陷及不足，提出相應的改進措施，進而有效的規范編碼及病歷的書寫質量。醫師正確書寫患者的疾病診斷是其執行 DRGs理論的必要條件，編碼人員應對編碼進行正確的歸類，且病案編碼人員應與醫護人員相互合作，有助于提高病歷的書寫質量，并提高編碼的準確性[2]。本研究旨在探討以DRGs理論為基礎的規范編碼對提高病歷書寫質量的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集天津市中醫藥研究院附屬醫院2015年及2016年各500份病歷作為研究對象，2015年500份病歷包括外科365份、瘡瘍科135份，2016年500份病歷包括外科366份、瘡瘍科134份。2015和2016年病歷構成比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 通過分析編碼和病歷質量以及現場訪談收集導致病歷編碼錯誤的因素，分析實施以DRGs理論為基礎規范干預前后病歷書寫質量及編碼準確性，分析影響病歷書寫及疾病編碼的相關因素。共有22名醫護人員實施現場訪談，其中病案編碼人員17名，病案管理人員5名。以DRGs理論為基礎的規范化病歷管理內容包括：①規范病歷書寫及編碼，設置審核督查與獎懲制度，將病歷書寫及編碼質量與醫務人員績效掛鉤，以提升病歷書寫及編碼水平;②定期培訓病案管理人員，加強培訓與溝通，針對易出現的問題進行講解，培養醫師和編碼人員規范書寫病歷、編碼的習慣;③健全編碼人員輪轉機制，拓寬編碼專業人員專業知識面。

1.3觀察指標? 比較2015和2016年病歷書寫質量問題和編碼質量構成情況，病歷書寫質量問題包括：主要診斷選擇錯誤、手術及操作書寫不規范、損傷中毒的外因、病理診斷未填寫、手術切口及愈合等級填寫錯誤、手術及操作選擇錯誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術及操作漏寫;編碼質量問題包括主要診斷編碼錯誤、手術及操作編碼錯誤、其他手術錯編或漏編、損傷中毒外因及病理診斷編碼錯編或漏編、主要診斷編碼錯誤、其他診斷錯編或漏編、手術切口及愈合等級編寫錯誤。

1.4統計學方法? 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據，計數資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，行t 檢驗，以P<0.05為差異有統計意義。

2結果

2.1 2015和2016年病歷書寫質量問題比較? 2015年病歷書寫質量問題中主要診斷選擇錯誤、損傷中毒的外因、手術及操作書寫不規范、病理診斷未填寫、手術切口及愈合等級填寫錯誤、手術及操作選擇錯誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術及操作漏寫等病歷書寫質量問題錯誤率均高于2016年，差異有學統計意義（P<0.05），見表1。

2.2 2015和2016年病歷編碼問題比較? 2015年度病歷編碼問題中主要診斷編碼錯誤、其他手術錯編或漏編、手術及操作編碼錯誤、損傷中毒外因、病理診斷編碼錯編或漏編、主要診斷編碼錯誤、其他診斷錯編或漏編等編碼問題錯誤率均高于2016年，差異有統計學意義（P<0.05）;2015和2016年手術切口及愈合等級編寫錯誤發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

正確書寫患者的病情及診斷是病案書寫的重要組成部分，患者的病歷不僅體現出患者在住院時期的疾病診斷情況，還與醫療統計數據質量密切相關，同時也影響著編碼員的編碼質量。準確的疾病編碼及手術操作編碼下的診療信息能夠反映患者的病情程度，通過分類編碼能夠體現出醫院醫療資源的詳細消耗情況。以DRGs理論規范進行分組時對疾病診斷的要求較高，主要診斷可作為分組的重要數據，其選擇情況與以DRGs理論規范進行分組的結果具有密切的關系，最終對醫院績效的評估產生重要的影響[3]。目前我院部分醫師對編碼原則掌握程度較低，常隨意填寫患者的臨床診斷及相關手術操作，往往造成病歷書寫錯誤及疾病編碼錯誤，為病歷信息的利用帶來了一定困難。臨床醫師要利用其自身的專業知識對患者的臨床診斷及相關手術操作情況進行準確的判斷，同時，編碼人員對疾病的編碼準確性主要取決于臨床醫生的書寫病歷，而DRGs理論規范編碼后的病歷有助于提高編碼及病歷的書寫質量。

本研究結果顯示，2015年各類病歷書寫質量問題錯誤率均高于觀察組，且大部分編碼問題錯誤率均高于觀察組，2015及2016年度病歷編碼僅在手術切口及愈合等級編寫錯誤發生率上基本一致。說明以DRGs理論為基礎規范能夠大大提高病歷編碼及病案書寫質量，降低病歷書寫質量問題錯誤率、各類編碼問題錯誤率。分析原因可能為：①多數編碼人員無醫學背景，且臨床知識匱乏，雖熟練掌握編碼原則，但無專業的臨床知識無法確保編碼的準確性，對編碼庫過度依賴，一些病案編碼人員未完全掌握編碼原則，且編碼工作量較大，易出現診斷選擇錯誤、其他手術錯編或漏編、手術及操作編碼錯誤、手術切口及愈合等級編寫錯誤、病理診斷編碼錯編或漏編等。②由于臨床醫師并非專業的病歷編碼人員，對編碼原則的具體情況不夠了解，在書寫病歷診斷時無法嚴格按照疾病編碼原則進行，且臨床醫生和編碼人員各自所在的專業領域不同，因此其專業知識存在差異，易出現對疾病分類的理解不同，進而導致編碼偏差，如主要診斷選擇錯誤、手術及操作書寫不規范、損傷中毒的外因、病理診斷未填寫、手術切口及愈合等級填寫錯誤、疾病診斷不完整、其他診斷、手術及操作漏寫等病例書寫問題[4]。

通過本次研究，建議院方采取以下措施來降低編碼、病歷書寫質量問題錯誤率：①加強編碼人員與醫生間的溝通協作，提升病案的管理質量，保證編碼的準確性。②加強病案編碼人員的編碼技能，鼓勵其定期學習編碼知識，保證疾病及手術編碼的準確性;還可以對編碼人員進行醫學知識、國際疾病分類和相關手術的分類培訓，并鼓勵編碼人員參加相關培訓班，提高其專業技能。③加強臨床醫生病歷的書寫規范，提高其對病歷書寫質量的認識，并對醫生進行病歷書寫培訓。嚴格規范新入職醫生的病歷書寫，并定期舉辦病歷討論會，對病歷書寫問題進行分析，以采取針對性的改進措施[5]。④加強病歷的管理工作，提高醫生及編碼人員的責任心，定期開展病歷規范書寫的相關培訓工作，進行病歷抽查，將病歷書寫情況與醫護人員、編碼人員的職稱評定、工資績效相關聯。

綜上所述，以DRGs理論為基礎規范編碼及病歷書寫質量效果較好，能夠降低各類病歷書寫質量問題及編碼問題的錯誤率，有助醫院規范病歷質量管理，提高病歷的利用率。

參考文獻：

[1]曹蕊，蔡秀芝，張宇，等.基于DRGs理論規范編碼及病歷書寫質量的成效分析[J].中國醫院管理，2018，38（7）：39-41.

[2]楊業春.基于DRGs的?？漆t療機構績效評價指標淺析[J].現代醫院管理，2018，16（5）：31-34.

[3]賀從艾，許景東，余濤，等.基于DRGs的公共醫療質量管理研究[J].科技創業月刊，2018，31（2）：152-154.

[4]黃秋華，羅小麗.開展DRGS對提升病案編碼員腫瘤疾病分類能力的相關對策[J].醫學理論與實踐，2018，31（20）：159-160.

[5]竇豐滿，李濤，楊思坦，等.疾病風險調整及其在醫院精準監管與評估中的應用[J].中華醫院管理雜志，2018，34（8）：639-643.

收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-11-05

編輯/錢洪飛