阿司匹林對高血壓患者心血管疾病一級預防作用的Meta分析

謝麗娟 黎冉 焦長青

摘要：目的? 評價阿司匹林對高血壓患者心血管疾病一級預防的作用與風險。方法? 計算機網絡檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、維普數據庫、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫中關于阿司匹林用于高血壓患者心血管事件一級預防的相關研究，檢索時間范圍為建庫至2019年9月，提取文獻數據、檢驗發表偏倚后，使用STATA 12.0軟件進行Meta分析。結果? 阿司匹林用于高血壓患者心血管疾病一級預防中能夠降低多種心血管事件的發生風險（RR=0.93，95%CI：0.90～0.97，P<0.001）;亞組分析顯示，作為一級預防，阿司匹林主要降低非致命性心血管事件的發生風險;對于致死性心血管事件，阿司匹林并沒有預防作用;口服阿司匹林組相較于安慰劑組增加了出血風險（RR=1.30，95%CI：1.20～1.40，P<0.001）。結論? 阿司匹林用于高血壓患者心血管事件的一級預防確實能夠降低非致命性心血管事件的發生風險，但阿司匹林在發揮該作用的同時會誘發出血風險。

關鍵詞：高血壓;阿司匹林;一級預防;心血管事件;出血風險

中圖分類號：R54? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.018

文章編號：1006-1959（2020）02-0066-04

Abstract：Objective? To evaluate the effect and risk of aspirin on primary prevention of cardiovascular disease in patients with hypertension. Methods? A computer network was used to retrieve related research on primary prevention of cardiovascular events in patients with hypertension from PubMed， Web of Science， Cochrane Library， Weipu database， CNKI， Wanfang database， and Chinese biomedical database. The database was built until September 2019. After extracting literature data and checking publication bias， STATA 12.0 software was used for meta-analysis. Results? Aspirin can reduce the risk of various cardiovascular events in primary prevention of cardiovascular disease in patients with hypertension （RR=0.93， 95%CI：0.90～0.97，P<0.001）; subgroup analysis shows that as a primary prevention Aspirin mainly reduces the risk of non-fatal cardiovascular events; aspirin has no preventive effect on fatal cardiovascular events; oral aspirin group increased bleeding risk compared to placebo group（RR=1.30，95%CI： 1.20～1.40，P<0.001）. Conclusion? Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in patients with hypertension can indeed reduce the risk of non-fatal cardiovascular events， but aspirin can induce bleeding risk while playing this role.

Key words：Hypertension;Aspirin;Primary prevention;Cardiovascular events;Bleeding factor

阿司匹林對心血管事件的發生具有二級預防作用[1，2]。高血壓患者往往伴隨著更高的血管病變風險，但能否將阿司匹林用于高血壓患者心血管疾病的一級預防，其獲益與風險情況有待進一步研究證實。研究顯示[3，4]，對于高血壓患者，阿司匹林的使用能降低心血管事件的發生風險，但卻伴隨著出血風險的增加。如何平衡獲益與風險，使得阿司匹林在心血管事件一級預防中的應用受到廣泛關注，且目前其在該方面的應用仍存在爭議。鑒于此，本研究對阿司匹林用于高血壓患者心血管事件一級預防的相關研究進行Meta分析，旨在評估阿司匹林對高血壓患者心血管事件一級預防的益處和風險，現報道如下。

1資料與方法

1.1文獻獲取? 采用計算機網絡檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、維普數據庫、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫等中英文數據庫，檢索時限從建庫至2019年9月。中文檢索詞為“阿司匹林”“阿斯匹林”“高血壓”“心血管疾病”“預防”;英文檢索詞為“aspirin”“hypertension”“cardiovascular events”“prevention”。檢索有關阿司匹林用于高血壓患者心血管事件一級預防的相關研究。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①研究設計為阿司匹林用于高血壓患者心血管事件一級預防的隨機對照試驗;②干預組為口服阿司匹林，實驗組為口服安慰劑;③結局指標：有效性結局指標（致命性心血管事件和非致命性心血管事件）和安全性結局指標（大出血事件和輕微不適事件）;排除標準：①綜述、病例報道等;②結局指標不完善;③重復研究;④研究數據不完整。

1.3資料提取? 由2名研究者獨立進行文獻提取，通過閱讀文獻標題以及摘要剔除不符合要求的文獻，根據納入與排除標準仔細閱讀文章，篩選出符合標準的文獻。數據提取：研究名稱、發表雜志、隨訪時間、研究樣本量、目標人群、藥物口服劑量及結局指標。

1.4文獻質量評價? 采用Jadad質量評分表對納入的RCT研究進行質量評價。

1.5統計學方法? 采用STATA 12.0軟件進行Meta分析。相對危險度（risk ratio，RR）為效應資料分析計數資料，并提供95%的置信區間（95%CI）。采用I2評估納入文獻的異質性：P>0.05時，提示各項研究之間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析;P<0.05時提示存在異質性，根據I2判斷異質性大小，并進行原因查找，若無法找出造成異質性的原因，則采取隨機效應模型進行合并分析。

2結果

2.1文獻基本特征及質量評價? 共獲得2172篇文獻，去除不合格文獻后剩余117篇，篩選標題和摘要后保留了16篇可能符合條件的研究，對16項研究進行全文篩選后，因資料不完善排除了2項研究，以及3項非高血壓人群的研究。最終納入11項RCT研究[5-15]。入選文獻的基本特征見表1，11項RCT研究的Jadad質量評分均≥3分，為高質量研究。

2.2 Meta分析結果

2.2.1阿司匹林用于高血壓患者心血管疾病一級預防的獲益與風險總體Meta分析? 阿司匹林抗血小板治療用于高血壓患者能夠降低多種心血管事件的發生風險（RR=0.93，95%CI：0.90～0.97，P<0.05），見圖1;同時，口服阿司匹林增加了患者出血事件的發生風險（RR=1.30，95%CI：1.20～1.40，P<0.05），見圖2。

2.2.2阿司匹林用于高血壓患者心血管疾病一級預防的有效性分析? 阿司匹林用于預防高血壓患者心血管事件的一級預防，可以降低非致命性心血管事件的發生風險（RR=0.94，95%CI：0.90～0.98，P<0.05），見圖3;在致命性心血管事件的預防方面，阿司匹林組與安慰劑組的效果比較，差異無統計學意義（P>0.05），見圖4。

2.2.3阿司匹林用于高血壓患者心血管疾病一級預防的安全性分析? 在不良反應方面，阿司匹林增加了患者的不良反應（RR=1.29，95%CI：1.19～1.41，P<0.05）;同時增加了患者出血事件的發生風險（RR=1.28，95%CI：1.09～1.51，P<0.05），見圖5、圖6。

2.3發表偏倚? 漏斗圖檢查未發現發表偏倚的證據（P=0.087），見圖7。

3討論

高血壓是心血管疾病最主要的危險因素之一，合理的抗血小板治療對降低缺血性心腦血管疾病的發生具有重要意義。阿司匹林是防治血栓的常用藥，其對血小板聚集有抑制作用，能阻止血栓形成，臨床上常用于預防短暫腦缺血發作、心肌梗死、人工心臟瓣膜和靜脈瘺或其他手術后血栓的形成。研究表明，阿司匹林作為心血管事件的二級預防具有一定的價值，但阿司匹林作用于高血壓患者心血管事件的一級預防方面仍存在爭議，主要在于阿司匹林可能引發的出血風險。雖然阿司匹林有助于預防可導致梗死或中風的血栓的形成，但長期服用會導致出血，出血部位因個人情況而有所不同。

本次研究發現，口服阿司匹林相較于安慰劑確實可以降低心血管事件的發生風險，但僅僅能夠降低非致命性的心血管事件的發生風險，對于致死性的心血管事件，其預防效果并不確切。同時，相較于安慰劑，阿司匹林可增加高血壓患者的不良反應及出血風險。對于尚未出現血管病變的高血壓患者，使用阿司匹林進行心血管事件的一級預防，非但不能有效的降低致死致殘性心血管事件的發生，還可能導致該類人群出血的風險升高。因此，盡管在降壓藥中添加阿司匹林的成本很低，但是其帶來的副作用可能是致殘，甚至是致命的。

在一級預防過程中，約50%的患者出血部位為消化系統。相關研究表明[16，17]，長期規律的口服質子泵抑制劑能夠降低相關出血事件的發生，但同時使用阿司匹林和質子泵抑制劑的成本和獲益仍然需要大量的研究來衡量。因此，結合本次研究（ASCEND、ASPREE和ARRIVE），在許多情況下，并不建議將阿司匹林用于一級預防，僅僅在一些存在極高心血管疾病風險且充分評估出血風險的患者中考慮加用阿司匹林。此外，應像重視疫苗安全性一樣，藥品安全在大型公共衛生指南中尤為重要，必須有充分的證據表明其益處遠大于風險，且其可能產生的副作用是可控的。本研究結果說明阿司匹林可能是一種有效、廉價的血栓性疾病的治療和預防藥物，但其作為高血壓患者心血管事件的一級預防，副作用超出了其所能夠帶來的有利結局，對于尚未出現心血管疾病的患者來說，阿司匹林的預防作用并不足以抵消其帶來的副作用。

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[17]Bosch J，Eikelboom JW，Connolly SJ，et al.Rationale，design and baseline characteristics of participants in the Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies（COMPASS） trial[J].Can J Cardiol，2017，33（8）：1027-1035.

收稿日期：2019-11-13;修回日期：2019-12-16

編輯/成森