強直性脊柱炎病人靜脈血栓栓塞癥的危險因素分析

[摘要] 目的 探討強直性脊柱炎（AS）病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素。方法 將2010年1月—2019年6月青島大學附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及山東大學齊魯醫(yī)院收治的1 680例AS病人分為發(fā)生VTE組（34例）和未發(fā)生VTE組（1 646例）。采用單因素分析和多元Logistic回歸分析篩選AS病人發(fā)生VTE的危險因素。結果 AS病人VTE發(fā)生率為0.02%。單因素分析顯示，AS病人發(fā)生VTE與年齡、病程、肥胖、合并糖尿病、手術治療、糖皮質激素治療等因素有關（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。多因素分析顯示，年齡、病程、手術治療、糖皮質激素治療是VTE發(fā)生的獨立危險因素。結論 年齡、病程、手術治療、糖皮質激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨立危險因素;對具有上述危險因素的病人，醫(yī)護人員應實施干預以降低病人VTE發(fā)生風險。

[關鍵詞] 脊柱炎，強直性;靜脈血栓栓塞;危險因素

[中圖分類號] R681.51;R619.2 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）05-0527-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.153 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the risk factors for venous thromboembolism （VTE） in patients with ankylosing spondylitis. "Methods A total of 1 680 patients with ankylosing spondylitis who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao Municipal Hospital， and Qilu Hospital of Shandong University from January 2010 to June 2019 were enrolled and divided into VTE group with 34 patients and non-VTE group with 1 646 patients. Univariate analysis and the multivariate logistic regression analysis were used to screen out the risk factors for VTE. "Results The incidence rate of VTE was 0.02% in patients with ankylosing spondylitis. The univariate analysis showed that VTE was associated with age， course of di-sease， obesity， diabetes mellitus， surgical treatment， and glucocorticoid in patients with ankylosing spondylitis （χ2=5.591-110.861，Plt;0.05）， and the multivariate analysis showed that age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid were independent risk factors for VTE. "Conclusion Age， course of disease， surgical treatment， and glucocorticoid are independent risk factors for VTE in patients with ankylosing spondylitis. For patients with the above risk factors， the medical staff should provide interventions to reduce the risk of VTE.

[KEY WORDS] spondylitis， ankylosing; venous thromboembolism; risk factors

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種潛在致命性疾病，主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）[1]。文獻報道，慢性炎癥病人VTE的發(fā)生率增加[2-3]。強直性脊柱炎（AS）作為一種慢性炎癥性疾病，其動脈血栓形成的風險較高，總體死亡率風險增加，但目前對于AS病人發(fā)生VTE的危險因素缺乏研究[4-5]。本研究通過回顧性分析1 680例AS病人的臨床資料，探討AS病人發(fā)生VTE的相關危險因素，從而早期識別高危病人，及時進行干預，降低病人的死亡風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2019年6月，青島大學附屬醫(yī)院、青島市市立醫(yī)院及山東大學齊魯醫(yī)院共收治AS病人1 680例，其中男1 401例，女279例;年齡18～63歲，平均（31.4±8.2）歲;病程1～13年，平均（8.6±5.1）年。納入標準：①年齡≥18歲;②符合AS的臨床診斷標準[3];③病人知情同意。排除標準：①合并其他免疫系統(tǒng)疾病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;②既往有神經病史、精神病史、手術史;③篩選前4周存在嚴重感染或妊娠;④合并除高血壓、糖尿病外的其他內科疾病;⑤臨床資料記錄不全者。

根據下肢血管超聲和肺動脈CT血管造影檢查，共34例病人發(fā)生VTE，其中單純 DVT者24例（70.6%），單純PTE者3例（8.8%），DVT并PTE者7例（20.6%）;1 646例病人未發(fā)生VTE。發(fā)生VTE組病人，男23例，女11例;年齡22～63歲，平均（45.9±7.1）歲;病程1～7年，平均（3.8±3.6）年。未發(fā)生VTE組病人，男1 108例，女538例;年齡18～56歲，平均（31.1±6.5）歲;病程1～13年，平均（8.7±4.9）年。

1.2 VTE病人臨床表現

本文24例發(fā)生DVT病人主要臨床表現為患肢腫脹、疼痛，有時伴有淺靜脈曲張和皮膚色素沉著;3例發(fā)生PTE病人主要臨床表現為呼吸困難、胸痛、冷汗;7例DVT合并PTE病人存在以上一種或多種癥狀。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行數據處理，兩組病人性別、年齡、病程、肥胖、高血壓、糖尿病、手術治療、糖皮質激素治療、抗風濕藥治療等比較采用χ2檢驗，將單因素分析差異有顯著性的因素納入多元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 "果

AS病人VTE發(fā)生率為0.02%。單因素分析顯示，兩組病人年齡、病程、肥胖、合并糖尿病、手術治療以及糖皮質激素治療等因素比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.591～110.861，P<0.05）。納入單因素分析中差異有顯著性的因素，采用Enter法進行Logistics回歸分析，結果顯示，年齡、病程、手術治療、糖皮質激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。見表1、2。

3 討 "論

VTE作為一種極其常見的疾病，嚴重影響了病人的生活質量。急性VTE可演變?yōu)槁约膊。共∪酥職垼瑖乐卣呱踔林滤馈Ｒ延辛餍胁W研究資料顯示，DVT和PTE的年發(fā)病率分別為1.0‰和0.5‰，是第三大常見的血管疾病，死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死[6-9]。經典的Virchow理論認為，血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是引起VTE的3個主要因素，在實際工作中，臨床上的各種危險因素多通過上述3個主要因素作用引起VTE，因此提高對這些危險因素的認識，在臨床工作中加以控制無疑會對VTE的預防起決定性作用。VTE作為靜脈的一種非化膿性炎癥，其病理生理過程中涉及白細胞介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C反應蛋白（CRP）等多種炎性因子，這些炎癥因子或激活凝血系統(tǒng)，或抑制具有抗凝血酶作用的蛋白C活化，從而導致VTE的發(fā)生[10-14]。AS是以骶髂關節(jié)炎及中軸關節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性疾病，可導致IL-6、IL-1β、IL-2、TNF-α、CRP等炎癥因子水平升高，因此AS病人可能與其他自身免疫性疾病病人相同，具有更高的靜脈血栓形成風險[15-19]。然而，目前關于AS病人VTE發(fā)生風險的流行病學數據極為有限。因此，本"研究通過對AS病人臨床資料進行回顧性分析，對其VTE危險因素進行篩查，以期早期識別高危病人，進行個體化處理，從而降低AS病人VTE發(fā)生率及死亡率。

本研究結果顯示，年齡、病程、手術治療、糖皮質激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。年齡是常見的VTE致病危險因素[20-22]。高齡病人多伴有嚴重的內科疾病或長期臥床，同時由于病人年齡的增長，其血管內壁老化，更增加了VTE發(fā)生風險。本研究中發(fā)生VTE組與未發(fā)生VTE組病人年齡比較差異有統(tǒng)計學意義，發(fā)生VTE組的年齡明顯偏高，多因素分析結果顯示，年齡是AS病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。AS病人VTE發(fā)生風險與病人病程呈明顯的負相關性，病程<1年的病人其VTE發(fā)生風險最高，提示在病人確診后1年內應密切觀察，謹防VTE的發(fā)生。分析原因可能為：AS作為一種慢性炎癥性疾病，發(fā)病初期病人尚未得到有效治療，因此具有較高的炎癥負擔，同時病人確診后多采取手術治療，而手術創(chuàng)傷、麻醉、輸血、術后臥床等因素均會增加病人VTE發(fā)生的風險。瑞典的一項全國性研究結果顯示，在AS病人隨訪的第1年，VTE發(fā)生風險增加了4倍多，與本研究的結果一致[23]。AS常見的并發(fā)癥是髖關節(jié)融合、脊柱畸形、脊柱骨折等，多需手術治療，其中約1/3的AS病人髖關節(jié)受累，造成活動能力下降，需要實施人工全髖關節(jié)置換術進行治療。手術過程對血管的損傷導致血液中凝血因子增多，使血液呈現高凝狀態(tài)，同時病人由于術后活動減少也會導致靜脈血液流動緩慢，從而促進VTE發(fā)生。JANUEL等[24]的系統(tǒng)性回顧研究結果顯示，全膝關節(jié)置換術后病人深靜脈血栓的發(fā)生率為41%～85%，而全髖關節(jié)置換術后病人深靜脈血栓的發(fā)生率為42%～47%。因此，手術治療病人應在術后加強風險評估，預防VTE的發(fā)生。糖皮質激素自1949年被發(fā)現以來，已經廣泛應用于各種風濕性疾病的治療，是抗炎作用最強的藥物[25-27]。然而，外科手術前較長時間使用糖皮質激素，會明顯增加病人術后發(fā)生VTE的風險[28]。近期使用和持續(xù)使用糖皮質激素均會增加VTE的風險[29]。病人攝入糖皮質激素后，會導致血脂升高，脂肪分解，血中非酯化脂肪酸增多，同時血內前列腺素E2、血栓素B4和白三烯B4增多，導致小血管炎癥和損害，使血管滲透性增加，觸發(fā)血管內凝血。本文研究結果顯示，采用糖皮質激素治療的AS病人，其VTE發(fā)生風險較未采用糖皮質激素治療者增加11.799倍，糖皮質激素治療是AS病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。

還有研究結果表明，類風濕性關節(jié)炎或炎性疾病病人在接受TNF-α抑制劑類藥物治療后，部分病人會發(fā)生VTE或外圍血栓[30]。KIM等[31]的研究表明，生物性改善病情抗風濕藥的使用與住院病人的VTE短期風險增加有關。但本研究結果顯示，抗風濕藥治療不是AS病人發(fā)生VTE的危險因素，這與DAVIES等[32]關于類風濕性關節(jié)炎病人的研究結果相一致。因此，抗風濕藥治療是否會增加AS病人VTE的發(fā)生風險有待進一步研究。

總之，本研究結果顯示，AS病人VTE發(fā)生率為0.02%，年齡、病程、手術治療、糖皮質激素治療是導致VTE發(fā)生的獨立危險因素。臨床工作中，應根據AS病人的具體情況給予個體化處理：有必要對高齡VS病人采取預防措施，并在病人發(fā)病初期進行監(jiān)測;對于需手術治療的病人，應在手術操作時盡可能地減少對靜脈內膜的損傷，縮短止血帶的使用時間，術后早期指導病人進行功能鍛煉，必要時合理應用抗凝藥物，以最大限度降低手術病人VTE的發(fā)生;同時，要做到合理規(guī)范使用糖皮質激素，減少藥物使用帶來的VTE發(fā)生風險。本研究不足之處在于，病例數量有限，所研究的危險因素較少，今后將在多中心共同參與下進一步深入研究。

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（本文編輯 馬偉平）