骨髓纖維化與非霍奇金淋巴瘤骨髓病理學特征及預后

[摘要] 目的 探討骨髓纖維化（MF）與非霍奇金淋巴瘤（NHL）病人的骨髓病理特征及其對預后影響。方法對215例NHL病人（其中96例合并MF）的臨床資料回顧分析，觀察病人骨髓病理學特點，比較合并與未合并MF病人治療6個周期緩解率、總生存率（OS）及無疾病進展生存率（PFS）的差異。結果 Ⅲ期和Ⅳ期NHL病人較Ⅰ期和Ⅱ期更易合并MF（Z=-2.548，Plt;0.05）。合并MF的NHL病人脾大例數較未合并MF的NHL病人多，兩組比較差異有顯著性（χ2=13.019，P<0.05）。合并MF病人化療后3～4度骨髓抑制發生率較未合并MF者高（Z=-3.413，Plt;0.05）。合并和未合并MF的NHL病人治療6周期完全緩解率差異無顯著性（χ2=0.261，Pgt;0.05）。壽命表分析顯示，合并MF的NHL病人1、2、3年PFS及OS分別為83%、68%、55%和86%、85%、60%，未合并MF的NHL病人的1、2、3年PFS及OS分別為94%、81%、81%和96%、95%、95%，兩組OS及PFS比較差異有顯著性（χ2=6.077、5.443，Plt;0.05）。COX回歸生存分析顯示，合并MF是影響淋巴瘤病人OS（RR=0.357，95%CI=0.136～0.933，Plt;0.05）和PFS （RR=0.459，95%CI=0.239～0.884，Plt;0.05）的獨立不良預后因素。結論 MF是NHL病人預后的危險因素，合并MF可降低NHL病人的PFS及OS，可能與化療后嚴重骨髓抑制引起早期死亡有關。

[關鍵詞] 淋巴瘤，非霍奇金;原發性骨髓纖維化;預后

[中圖分類號] R733.4 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）05-0544-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.145 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the pathological features of bone marrow in patients with myelofibrosis （MF） and non-Hodgkin lymphoma （NHL） and their influence on prognosis. "Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 215 patients with NHL， among whom 96 patients had MF， and the pathological features of bone marrow were observed. Complete response （CR） rate， overall survival （OS） rate， and progression-free survival （PFS） rate were compared between the patients with MF and those without MF after 6 cycles of chemotherapy. "Results The patients with stage Ⅲ/Ⅳ NHL were more likely to experience MF than those with stage Ⅰ/Ⅱ NHL （Z=-2.548，Plt;0.05）. Compared with patients without secondary myelofibrosis， there are more symptoms of splenomegaly in patients with non-Hodgkins lymphoma with secondary myelofibrosis， the difference between the two is significant （χ2=13.019，P<0.05）. The patients with MF had a significantly higher incidence rate of grade 3-4 myelosuppression than those without MF （Z=-3.413，Plt;0.05）. There was no significant difference in CR rate after 6 cycles of treatment between NHL patients with MF and those without MF （χ2=0.261，Pgt;0.05）. The life table analysis showed that in the NHL patients with MF， the 1， 2， and 3 year PFS rates were 83%， 68%， and 55%， respectively， and the 1， 2， and 3 year OS rates were 86%， 85%， and 60%， respectively; in the NHL patients without MF， the 1， 2， and 3 year PFS rates were 94%， 81%， and 81%， respectively， and the 1， 2， and 3 year OS rates were 96%， 95%， and 95%， respectively; there were significant differences in OS and PFS rates between the two groups （χ2=6.077，5.443;Plt;0.05）. The Cox regression survival analysis showed that in patients with NHL， MF was an independent negative prognostic factor for OS （RR=0.357，95%CI=0.136-0.933，Plt;0.05） and PFS （RR=0.459，95%CI=0.239-0.884，Plt;0.05）. "Conclusion MF is a risk factor for the prognosis of patients with NHL and can shorten PFS and OS of patients with NHL， which may be associated with early death caused by severe myelosuppression after chemotherapy.

[KEY WORDS] lymphoma， non-Hodgkin; primary myelofibrosis; prognosis

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組異質性很大的淋巴增殖性疾病，絕大多數的NHL表現為淋巴結和（或）髓外淋巴組織受累。隨著NHL的進展，逐漸出現骨髓侵犯。而合并骨髓纖維化（MF）是否會對NHL的預后有影響，目前國內外相關研究較少。本研究通過對NHL伴有MF病人的臨床病理特征及其與預后的關系進行分析，探討NHL合并MF對疾病的預后影響，為其治療提供循證醫學依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集我院2016年6月—2018年6月收治的215例NHL病人的臨床資料。所有病人化療后骨髓抑制分度按照WHO規定的抗腫瘤藥物急性與亞急性毒副作用中血液學的分度標準;MF分級采用歐洲MF分級共識標準[1]，MF-1級及以上即可判斷為MF;淋巴瘤分類按照2019年WHO淋巴瘤分類[2]。NHL合并MF（A組）的96例病人中，前驅淋巴性腫瘤（T淋巴母細胞淋巴瘤）1例，成熟B細胞淋巴瘤74例（其中彌漫大B細胞淋巴瘤49例，濾泡性淋巴瘤9例，結外黏膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤5例，淋巴漿細胞淋巴瘤3例，結內邊緣帶B細胞淋巴瘤及套細胞淋巴瘤各2例，脾邊緣帶淋巴瘤1例，未明確分型B細胞淋巴瘤3例），成熟T/NK細胞淋巴瘤21例（血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤6例，外周T細胞淋巴瘤6例，結外NK/T細胞淋巴瘤5例，ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤和ALK陰性間變性大細胞淋巴瘤各2例）。NHL非合并MF（B組）病人119例。所有病人診斷和治療均符合2018年版淋巴瘤診療規范[3]。

1.2 骨髓涂片和病理標本制備

骨髓涂片和骨髓活檢標本取材于病人髂前上棘或髂后上棘，在采集骨髓液涂片同時取骨髓活組織送檢，骨髓涂片采用瑞氏-吉姆薩染色，骨髓活檢組織切片采用蘇木精-吉姆薩-酸性品紅（HGF）染色，觀察病人骨髓病理學特點。

1.3 治療及隨訪

病人的治療采用以CHOP（環磷酰胺+長春新堿+表柔比星+潑尼松）為基礎的方案化療，平均治療6周期。所有病人均通過門診或電話隨訪至2018年12月，總生存時間為疾病確診時間至死亡或隨訪結束。收集病人性別、年齡、分期、病理分類、MF分級、血常規、基因檢測、治療方案、化療后骨髓抑制程度及轉歸等指標。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，分期及骨髓抑制程度比較采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，生存率分析采用壽命表法，單因素生存分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX回歸生存分析。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結 "果

2.1 合并MF的NHL病人的臨床及病理特征

本文215例NHL病人中，男120例，女95例;年齡17～85歲，平均（57±13）歲。NHL分型：B細胞來源162例（75.3%），T細胞來源32例（14.9%），NK細胞來源21例（9.8%）。臨床分期（Ann Arbor分期）：Ⅰ期34例（15.8%），Ⅱ期41例（19.1%），Ⅲ期38例（17.7%），Ⅳ期102例（47.4%）。合并MF的NHL病人有96例，其中27例（28.1%）脾大;未合并MF的NHL病人有119例，其中11例（9.2%）脾大，兩組脾大例數比較差異有統計學意義（χ2=13.019，P<0.05）。合并MF的NHL病人中，81例病人骨髓增生活躍或明顯活躍，15例病人增生欠活躍或增生低下，表現為粒系增生正常，以中、晚期粒細胞為主;紅系增生正常，以中、晚幼紅細胞為主;分裂象可見，成熟紅細胞大小不一。合并MF的NHL病人骨髓活檢可見纖維組織不同程度增生，MF-1級78例（81.2%），MF-2級為16例（16.7%），MF-3級2例（2.1%）。

2.2 是否合并MF的NHL病人分期與分型比較

各分期NHL病人均可合并MF，Ⅰ期和Ⅱ期NHL病人75例，其中26例（34.7%）合并MF;Ⅲ期和Ⅳ期NHL病人140例，其中70例（50.0%）合并MF，Ⅲ期和Ⅳ期較Ⅰ期和Ⅱ期更易合并MF，二者比較差異有顯著性（Z=-2.548，Plt;0.05）。215例NHL病人中，彌漫大B細胞淋巴瘤112例，其中合并MF者49例（43.7%）;濾泡性淋巴瘤16例，其中合并MF者9例（56.3%）;結外NK/T細胞淋巴瘤21例，其中合并MF者5例（23.8%），3種病理類型病人合并MF差異無統計學意義（χ2=4.314，Pgt;0.05）。各種病理類型NHL均可合并MF，B細胞、T細胞、NK細胞來源NHL合并MF差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表1、2。

2.3 是否合并MF的NHL病人治療緩解率及骨髓抑制程度比較

本文215例NHL病人治療6周期后，合并MF的NHL病人達到完全緩解33例（34.4%），未合并MF的NHL病人達到完全緩解37例（31.1%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.261，Pgt;0.05）。合并MF的彌漫大B細胞淋巴瘤病人達到完全緩解23例（46.9%），未合并MF的彌漫大B細胞淋巴瘤病人達到完全緩解22例（34.9%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.656，Pgt;0.05）;合并MF的B細胞來源淋巴瘤病人達到完全緩解33例（44.6%），未合并MF的B細胞來源淋巴瘤病人達到完全緩解34例（38.6%），兩組比較差異也無統計學意義（χ2=0.588，Pgt;0.05）。

本文96例合并MF的NHL病人中，出現0～2度骨髓抑制23例（24.0%），3～4度骨髓抑制73例（76.0%）;119例未合并MF的NHL病人中，出現0～2度骨髓抑制48例（40.3%），3～4度骨髓抑制71例（59.7%），合并MF的NHL病人更易發生較嚴重骨髓抑制，二者比較差異均具有顯著意義（Z=-3.413，Plt;0.05）。見表3。

2.4 是否合并MF的NHL病人生存情況比較

本文215例NHL病人中死亡20例，合并MF病人死亡14例，其中4例病人因早期病情進展迅速放棄治療死亡，4例因感染性休克死亡，3例因呼吸衰竭和心力衰竭死亡，1例因腦出血死亡，1例因胃穿孔死亡，1例因肝衰竭死亡。而未合并MF的病人死亡6例，其中2例因呼吸衰竭和腦疝死亡，2例因急性心力衰竭死亡，1例因腹腔出血死亡，1例因腎衰竭和膿毒癥死亡。壽命表分析顯示，合并MF的NHL病人的1、2、3年無疾病進展生存率（PFS）及總生存率（OS）分別為83%、68%、55%和86%、85%、60%，未合并MF的NHL病人的1、2、3年PFS及OS分別為94%、81%、81%和96%、95%、95%（圖1、2），兩組OS（χ2=6.077，Plt;0.05）及PFS（χ2=5.443，Plt;0.05）比較差異均有顯著意義。Kaplan-Meier分析顯示，合并MF是影響淋巴瘤病人OS和PFS不良預后因素。見表4、5。COX回歸生存分析顯示，合并MF是影響淋巴瘤病人OS（B=-1.031，Wald=4.415，SE=0.491，P=0.036，RR=0.357，95%CI=0.136～0.933）和PFS（B=-0.778，Wald=5.432，SE=0.334，P=0.020，RR=0.459，95%CI=0.239～0.884）的獨立不良預后因素。

3 討 "論

MF是由于骨髓造血組織中膠原增生，其纖維組織嚴重影響造血功能所引起的一種增生性疾病。多種疾病可以合并MF，臨床常見于淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等血液系統惡性疾病。其中約有50%的骨髓增生異常綜合征病人骨髓中有輕-中度網狀纖維增生，MF程度多為MF-0級或MF-1級，10%～15%骨髓增生異常綜合征病人有明顯MF，MF程度多為MF-2級或MF-3級[4]。此外，某些非血液系統疾病，如實體腫瘤骨髓轉移、自身免疫性疾病、化學藥物或放療等也可導致MF[5]。本文研究結果顯示，NHL合并MF病人骨髓增生程度多為活躍或明顯活躍，少部分病人增生欠活躍或增生低下，粒系增生正常，以中、晚期粒細胞為主;紅系增生正常，以中、晚幼紅細胞為主;分裂象可見，成熟紅細胞大小不一。合并MF的NHL病人骨髓活檢可見纖維組織不同程度增生，MF程度多以MF-1級、MF-2級為主。原發性MF纖維化期病人網狀纖維染色顯示纖維組織密集、均勻分布，MF多在2級以上，NHL合并MF時，MF-2級以上者較少，這可能與淋巴瘤合并MF骨髓侵犯時瘤細胞密集部位較其他骨髓組織網狀纖維多，瘤細胞較少部位網狀纖維較少，導致網狀纖維分布不均勻有關[6]。

NHL合并MF的發病機制目前尚未明確，可能與JAK通路的激活和細胞因子的分泌有關[7-10]，例如轉化生長因子-β（TGF-β）、血小板源生長因子（PDGF）及堿性成纖維細胞因子（b-FGF）[11-13]。外周T細胞淋巴瘤和脾邊緣區淋巴瘤相關的合并MF病人中TGF-β1水平升高[14-15]。外周T細胞淋巴瘤病人和自身免疫性疾病病人的CD4陽性淋巴細胞產生TGF-β1，導致MF形成[14];同時淋巴瘤病人治療后TGF-β1升高，與腫瘤分期晚期、高危的國際預后指數、腫瘤體積大相關。在淋巴瘤合并MF時，PDGF主要在巨核細胞中合成，但單核細胞-巨噬細胞也可分泌，是血清中主要的促細胞分裂劑，而且對纖維母細胞有非常強的促分裂作用，并能促進分泌膠原蛋白[5]。PDGF可以誘導合成連接素、Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白和內皮細胞等，從而引起新血管生成。b-FGF也可刺激MF改變。這些細胞因子在基質增殖中起重要作用，基質細胞和內皮細胞產生骨保護素導致成骨細胞增殖失衡，最終致骨硬化和新血管生成[16-17]。

本研究還觀察到，合并與未合并MF的NHL病人臨床分期比較差異有顯著性，疾病各個分期及分型均可合并MF，Ⅲ期和Ⅳ期較Ⅰ期和Ⅱ期更易合并MF，分期越晚越易合并MF。這可能與腫瘤細胞侵犯骨髓或者淋巴瘤細胞生長過程中釋放某些細胞因子有關。淋巴瘤細胞通過分泌TGF-β、b-FGF可促進纖維母細胞增殖、骨髓膠原合成，導致MF發生[18]。本研究215例病人中，合并MF的NHL病人脾大例數較未合并MF者多，由此推測脾大可能為NHL合并MF的危險因素。因此，臨床中遇到不明原因脾大且合并血常規異常病人，應仔細詢問其病史，必要時完善骨髓穿刺、骨髓活檢及免疫組化等相關檢查以明確診斷，避免漏診、誤診、延誤病人的診療[19-20]。合并MF的淋巴瘤病人一般預后差，且其預后與淋巴瘤病理類型有密切關系，NHL合并MF和霍奇金淋巴瘤合并MF相比較，預后差，病死率高[15，21-22]。生存分析結果顯示，NHL合并MF病人的生存預后較未合并MF者差，合并MF是NHL的預后不良指標之一。這與文獻報道的結果相符[23]。也有研究顯示，淋巴瘤合并MF病人治療達到緩解后，其TGF-β及PDGF水平恢復或接近正常，MF可以逆轉[24-25]。

本文研究結果顯示，合并及未合并MF病人6周期化療完全緩解率差異無顯著性;進一步分析病人化療后骨髓抑制程度顯示，合并MF的NHL病人化療后骨髓抑制程度較未合并MF病人重，合并MF的NHL病人骨髓造血組織中纖維組織增生，嚴重影響造血功能，且合并MF的NHL病人臨床分期較晚，疾病可累及骨髓，使化療后骨髓抑制程度較重，血常規恢復較慢，增加病人感染、出血死亡的風險，影響病人的PFS和長期生存率。有文獻報道，隨著MF程度的加重，病人化療后骨髓抑制程度亦加重[26]。

綜上所述，合并MF對NHL病人的短期療效影響不大，而對病人的長期療效有影響。合并MF是NHL預后不良因素，可能與化療后骨髓抑制程度較重有關，也可能與后期化療減量或者推遲化療有關。提示我們應重視對合并MF的NHL病人骨髓抑制期的支持治療，預防并發癥，減少病死率，延長病人生存期。

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（本文編輯 黃建鄉）