妊娠合并卵巢血管肉瘤1例并文獻復習

[摘要] 目的 探討卵巢血管肉瘤的病理特征、診斷及治療。方法 對1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人的臨床資料進行分析，并復習文獻。結果 病人為38歲妊娠期婦女，停經38 d，發現盆腔包塊1 d，血清CA125升高，影像學無特異性改變，人工流產術后行經腹全子宮切除術+右側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜切除術治療，術后病理診斷為卵巢血管肉瘤。術后予吉西他濱+奈達鉑兩周期化療。隨訪38個月未見腫瘤復發，病人仍存活。結論 卵巢血管肉瘤是一種極為罕見的惡性腫瘤，其診斷依賴于病理檢查結果，手術聯合術后輔助化療是其主要治療方式。

[關鍵詞] 血管肉瘤;卵巢腫瘤;腫瘤治療方案;妊娠

[中圖分類號] R737.31 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）05-0616-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.050 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the pathological features， diagnosis， and treatment of ovarian angiosarcoma. Methods The clinical data of a pregnant patient with ovarian angiosarcoma was analyzed， and related literature was reviewed. Results The patient was a 38-year-old pregnant woman who had a menopause for 38 days. She was found to have a pelvic mass for one day and an increase of serum CA125， but no specific changes in the imaging. After an induced abortion， the patient underwent transabdominal total hysterectomy+right adnexectomy+pelvic lymph node dissection+para-aortic lymph node dissection+greater omentum resection， and was diagnosed with ovarian angiosarcoma after postoperative pathological diagnosis. The patient received chemotherapy with gemcitabine and nedaplatin for two cycles. After follow-up for 38 months， the patient survived without tumor recurrence. "Conclusion Ovarian angiosarcoma is a rare malignant tumor whose diagnosis depends on pathological examination results. Surgery combined with postoperative adjuvant chemotherapy is the main treatment modality for the disease.

[KEY WORDS] hemangiosarcoma; ovarian neoplasms; antineoplastic protocols; pregnancy

卵巢血管肉瘤是一種罕見的卵巢惡性腫瘤，具有高度侵襲性及轉移傾向。原發性卵巢血管肉瘤發病率約為卵巢惡性腫瘤的百萬分之一[1]。相關文獻報道，亞洲女性妊娠合并卵巢癌發病率僅為1.06/10 000[2]。目前對該病尚缺乏規范統一的診療方案，多以手術聯合術后化療為主。2016年9月13日我院收治1例妊娠合并卵巢血管肉瘤病人，本文通過分析該病人的診治經過，并結合國內外相關文獻復習，探討妊娠期狀態與卵巢惡性腫瘤進展的相關性及其機制，并對卵巢血管肉瘤病人的臨床特點、診斷、病理特征、治療及預后進行探討，為卵巢血管肉瘤的臨床診療提供參考。

1 病例報告

病人，女，38歲。因“停經38 d，發現盆腔包塊1 d，要求流產”于2016年9月13日收入我院。病人既往健康，2004年順產1男嬰。入院后婦科檢查：子宮前位，如孕40+ d，質軟，無壓痛;左附件區可捫及直徑約5 cm大小包塊，實性，邊界清，活動度可，無壓痛。陰道彩色多普勒超聲（2016年9月13日）示：宮腔內探及妊娠囊，大小約33 mm×23 mm×11 mm，妊娠囊張力可，可見卵黃囊，未見明顯胎芽;左側附件區探及低回聲團，大小約44 mm×26 mm，邊界較清，內見較豐富血流信號;子宮直腸陷窩探及游離液性暗區，深約23 mm;腹腔內探及游離液性暗區，深約49 mm。盆腔增強CT（2016年9月13日）示：左側附件區占位，邊界欠清，范圍約3.7 cm×3.4 cm×2.4 cm，增強后部分呈絮狀強化，其內可見迂曲管狀影，管壁明顯強化、邊緣毛糙，血管內未見強化;右側附件區見迂曲管狀影，管壁亦明顯強化;盆腔未見增大的淋巴結。腫瘤標志物（2016年9月13日）血清CA125檢測結果：246.4 kU/L（正常值0～35 kU/L）。因病人要求流產，于2016年9月13日行無痛人工流產術。2016年9月19日行腹腔鏡探查術，術中見：盆腔內血性腹水約400 mL，子宮前位，正常大小，形態規則，漿膜光滑;左卵巢見大小約4 cm×3 cm×3 cm菜花樣腫瘤，質地脆，包膜破裂，無明顯正常卵巢組織;雙側輸卵管及右卵巢未見異常;盆腹腔腹膜光滑，結腸旁溝、大網膜正常;膈下檢查未見異常病灶。切除左側附件，術中快速冷凍病理結果：左卵巢惡性腫瘤，考慮肉瘤。術中向病人家屬交代病情，因病人無生育要求，遂行經腹全子宮切除術+右側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜切除術。術后病理報告：左側卵巢血管肉瘤（大小約6.0 cm×4.5 cm×1.2 cm），侵及左側輸卵管;免疫組化：EMA（-），CK（-），SMA（±），Desmin（-），MyoD1（-），Myogenin（-），Vimentin（+），CD34（+），CD31（+），Caldesmom（±），HMB（-），MelanA（-），ER（-），PR（-），CA125（-），CollagenⅣ（+），Laminin（-），S-100（-），D2-40（+），Ki67陽性率約50%;送檢的大網膜、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結均未見腫瘤組織;子宮及右側附件未見腫瘤組織;腹腔血性積液未見腫瘤細胞。術后診斷：原發性卵巢血管肉瘤Ⅱa期。術后予兩周期“吉西他濱+奈達鉑”方案化療，因病人拒絕繼續化療而出院。術后每3個月隨診，復查婦科超聲未見腫瘤復發;術后第7天復查血清CA125為153.1 kU/L，第1周期化療后復查血清CA125已降至13.7 kU/L，以后隨訪復查均在正常范圍。現術后38個月，病人仍存活，密切隨訪中。

2 討 "論

2.1 妊娠合并卵巢血管肉瘤臨床特點

血管肉瘤是一種罕見的、具有高度侵襲性的惡性腫瘤，起源于血管或淋巴管內皮[3]。其中約有50%的血管肉瘤發生于頭頸部的皮膚以及全身淺表組織[4]，4%發生在輸尿管，女性生殖系統的發生率僅有1%[5]。原發性卵巢血管肉瘤發病率為卵巢惡性腫瘤的百萬分之一[1]，目前國內外文獻報道不足50例。血管肉瘤通常具有侵襲性，局部復發率高，有轉移傾向[6]。原發性卵巢血管肉瘤沒有特異性的臨床表現，最常見的臨床表現為非特異性胃腸癥狀，如腹痛和腹脹[7]，晚期若腫瘤增大或者擴散，可以壓迫直腸或膀胱，繼而導致腸梗阻、排尿困難等癥狀;腫瘤標志物中血清 CA125水平增高，而血清 CA19-9、甲胎蛋白、癌胚抗原等多為正常[8]。需要注意的是，由于血清 CA125水平受妊娠期狀態的影響， 在妊娠早期（約6～7周）其水平達高峰，后逐漸下降至正常值[9]。因此，本例病人術前血清 CA125水平可能受卵巢腫瘤及早期妊娠狀態兩方面影響。

妊娠合并卵巢惡性腫瘤較為罕見。相關文獻報道，亞洲女性妊娠期合并卵巢癌發病率約為1.06/10 000[2]。對于妊娠狀態與卵巢惡性腫瘤病情進展是否存在相關性， 目前尚不清楚。有研究表明， 妊娠狀態下盆腔內的血運豐富， 血液中雌、孕激素及β-HCG等激素水平升高， 機體免疫系統發生變化， 加速了卵巢惡性腫瘤細胞生長及擴散轉移， 從而影響預后[10]。但也有學者認為， 妊娠狀態并不會加速卵巢惡性腫瘤的生長及擴散轉移， 腫瘤的生物學行為仍與非妊娠期婦女相似， 其生長速度可能與病理組織學特征相關[11]。本例病人卵巢血管肉瘤病變范圍較小，且分期較早，故病人未表現腹脹及膀胱直腸壓迫等癥狀。病人就診時處于早期妊娠階段，且病人無生育要求，先行人工流產術后再行手術聯合術后化療，因此病人妊娠狀態對腫瘤的進展可能未產生明顯影響。

2.2 原發性卵巢血管肉瘤的病理特點

原發性卵巢血管肉瘤的診斷依賴于常規病理檢查及免疫組化檢測結果。卵巢血管肉瘤光鏡下病理圖像復雜多樣，以充滿紅細胞的大小不等的囊腔、相互溝通的不規則管道、大部分由梭形細胞構成的實性區域為特征[12]。免疫組化檢測顯示：內皮細胞標記物CD31均為彌漫強陽性;CD34有時呈彌漫強陽性，有時為局灶陽性;肌源性細胞標記物SMA、Actin及HHF35在血管肉瘤中可呈局灶陽性（各種梭形細胞腫瘤包括癌均有可能呈陽性表達）， 但Desmin通常不表達;CK表達可呈陰性或者為局灶陽性， EMA、CEA、AFP表達均為陰性[12-15]。

2.3 原發性卵巢血管肉瘤治療及預后

目前，對于原發性卵巢血管肉瘤的病人仍采用手術聯合術后輔助化療的方式治療。手術范圍需根據病人是否有生育要求以及不同的分期決定。對于無生育要求的病人，可行全子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃術+大網膜切除術+闌尾切除術以便于治療及明確診斷。對于年輕希望保留生育功能的早期病人，可在病人充分知情同意后行保留子宮和對側卵巢手術[16]。由于卵巢血管肉瘤罕見，以及相關文獻報道較少，尚未有充分證據證明何種化療方案療效最佳。原發性卵巢血管肉瘤的常用化療方案包括：MAID方案[17]、AC（環磷酰胺+多柔比星）[18-22]及GP（吉西他濱+鉑類）方案等。據文獻報道，采用治療子宮平滑肌肉瘤的多西他賽聯合吉西他濱化療方案后，病人出現了30個月的疾病無進展期[23]。KUMAR 等[24]研究顯示，采用長春新堿、表柔比星和環磷酰胺化療也有利于延長病人無進展生存期。另有研究表明，對于晚期卵巢血管肉瘤病人，腫瘤細胞減滅術+腹腔熱灌注化療的方案可以作為一種新的選擇，但其療效需進一步的臨床驗證[25]。目前認為，手術病理分期仍是影響卵巢血管肉瘤病人預后的重要因素。卵巢血管肉瘤病人的預后較差，非轉移性血管肉瘤的5年生存率低于30%。KUDELA等[7]報道29例卵巢血管肉瘤病人的5年生存率為27%，而發生轉移的病人總生存期僅為8個月左右[26]。多數卵巢血管肉瘤病人明確診斷時已為晚期，特別是處于卵巢癌FIGO Ⅲ期及以上病人的總生存期不到9個月[27]。本例病人分期較早，且及時接受了手術聯合術后化療，現未見腫瘤復發，但仍需繼續隨訪。

綜上所述， 原發性卵巢血管肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤， 診斷主要依靠病理檢查，手術病理分期是影響其預后的最重要因素。目前無明確證據證明該疾病病人病情進展與妊娠狀態存在相關性。而此類病人的治療現仍采用手術聯合術后輔助化療的方式。本文病人為原發性卵巢血管肉瘤Ⅱa期，術后行兩周期化療，至今預后良好。對于卵巢血管肉瘤的診治尚需不斷總結經驗， 尋找提高卵巢血管肉瘤檢出率的檢測手段， 尋求最有效的治療方案， 以提高病人生存率， 改善病人預后。

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（本文編輯 黃建鄉）