以下肢深靜脈血栓為首發癥狀的惡性腫瘤患者28例臨床分析

趙開飛，譚 瑞，利 峰，石榮書

惡性腫瘤患者的臨床表現多以受累臟器功能障礙而出現相應的癥狀和體征，但仍有一部分患者以腫瘤合并癥為臨床表現，容易漏診、誤診，延誤治療時機。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是腫瘤的重要并發癥之一，也是導致腫瘤患者死亡的重要原因之一[1]。DVT通常繼發于惡性腫瘤之后，但以DVT為首發癥狀的臨床患者少見。DVT可能是隱匿性惡性腫瘤發生的表現，特發性DVT后腫瘤發生率為4%～10%[2]。回顧性分析本中心2013年5月至2018年5月以DVT為首發癥狀的惡性腫瘤患者28例，分析其臨床特點，以提高對DVT為初始表現的惡性腫瘤的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年5月至2018年5月在本中心診斷為DVT患者3 407例，排除外傷、手術、惡性腫瘤、慢性疾病、妊娠及靜脈留置導管等患者，特發性DVT患者342例，住院及隨診期間診斷惡性腫瘤患者28例。年齡7～87歲，平均62歲，其中男15例，女13例。左下肢DVT 18例，右下肢DVT 4例，雙下肢DVT 6例，合并肺動脈栓塞7例。隨訪1個月～4年，平均8.4個月。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 分析342例特發性DVT患者臨床特點，所有患者均查血常規、凝血功能、多腫瘤芯片，對腫瘤標志物陽性患者結合病史及臨床表現進一步作彩色多普勒超聲、CT、MRI等影像學檢查，影像學檢查異常患者進一步外科手術或穿刺活檢；影像學檢查無陽性發現者定期隨訪，最終28例患者發現惡性腫瘤。初診時患者各項實驗室檢查：D-二聚體、國際標準化比率（INR）、凝血酶原時間（PT）、PT活動度、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）等指標，見表1。

表1 28例患者初診時D-D聚體、凝血功能、血常規等指標變化情況

1.2.2 治療方案 特發性DVT患者入院后使用低分子肝素鈣抗凝，皮下注射100 U/kg，每12小時1次，腎功能不全患者根據具體情況酌情減少。對新鮮血栓或已有肺栓塞的患者于下腔靜脈、腎靜脈開口下方1 cm處置入下腔靜脈濾器（深圳先健公司）；同時進行溶栓治療，尿激酶首劑4 000 U/kg，30 min內靜脈注射，繼以60萬～120萬U/d，維持72～96 h，必要時延長至5～7 d，密切監測抗凝、溶栓相關并發癥。確診惡性腫瘤患者，根據腫瘤類型及分期，選擇外科手術、介入治療或放化療，部分腫瘤患者選擇對癥處理或簽字出院。

2 結果

2.1 腫瘤的發生情況

342例特發性DVT患者，28例患者確診惡性腫瘤，占8.2%。其中12例患者住院期間診斷惡性腫瘤，16例患者在隨訪中診斷惡性腫瘤。28例患者中確診時發現遠處轉移13例，占新發現腫瘤患者46%。主要腫瘤類型有肺癌9例（8例腺癌，1例鱗癌），急性白血病3例，肝臟惡性腫瘤3例（2例膽管細胞癌，1例低分化腺癌），宮頸癌3例，惡性淋巴瘤2例，膀胱癌2例，前列腺癌2例，胃癌1例，結腸癌1例，左大腿黏液腺癌1例，腹膜后神經源性腫瘤1例。

2.2 治療效果判斷

患者療效評估：使用彩超或靜脈造影復查血管通暢情況，血管完全再通為完全緩解，部分再通為部分緩解，無變化為無效。28例腫瘤患者治療后DVT，5例完全緩解，14例部分緩解（圖1），9例無效，其中7例合并肺動脈栓塞的患者，病情未繼續發展。對腫瘤的處理情況，1例患者手術切除腫瘤，2例接受分子靶向藥物治療，4例接受化療與對癥治療，3例僅接受對癥治療，18例因患者及其家屬拒絕后續治療簽字出院。對腫瘤進行干預的10例患者，DVT病情得到有效控制，治療后血栓完全緩解。

圖1 病例介紹

2.3 隨訪結果

對28例患者隨訪1個月～4年，平均8.4個月。結果顯示，9例在確診后未治療或拒絕后續治療在1周～1個月后死亡，占納入研究對象32.1%，8例在確診后1個月～1年內死亡（28.6%），4人在確診后1年后死亡（14.3%），2例在確診2年后死亡（7.1%），1例在化療后3年死亡（3.6%），2例手術4年后仍健在（7.1%），2例失訪。

3 討論

DVT是惡性腫瘤患者的主要并發癥之一，是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第二位原因[3]。大部分DVT患者常繼發于手術、妊娠、腫瘤等，但部分患者發生DVT時并無明顯誘因。有文獻報道，首次無明顯誘因DVT發生后，1年內癌癥的發病率為5.06%，有半數的癌癥患者在肺動脈血管成像檢查肺栓塞時被診斷[4]。

惡性腫瘤患者常存在凝血和纖溶系統的異常[5]，這不僅會導致血栓形成或出血，還與腫瘤的生長、浸潤、轉移及預后密切相關[6]。惡性腫瘤細胞及其產物導致患者血液高凝狀態，引起機體防御血栓形成的功能減低[7]，DVT在不同癌癥患者的發生可能由多種途徑共同引起[8]。惡性疾病的特點是出凝血不平衡，通常向促凝方向偏移，血栓并發癥發生率高[9]。本組患者纖維蛋白原升高5例，占18%，纖維蛋白原降低的10例，占35.6%，可能是惡性腫瘤引起凝血因子消耗過多有關。有研究通過將多種惡性腫瘤與正常對照組比較，發現D-D水平均明顯升高[10]。本組28例患者中D-D均不同程度升高，伴有轉移的患者有13例，高達46%。由此可見，特發性DVT與惡性腫瘤合并臟器轉移存在密切聯系。隨著現代精準醫學模式的發展，要求個體化、精細化制定DVT風險評估模型以及相應預防方案[11]。

特發性血栓患者尤其是多發血栓、溶栓效果欠佳，伴凝血功能異常的患者應高度警惕惡性腫瘤發生，有必要進一步篩查[12-13]。除去常規病史采集、體格檢查、基本實驗室檢查和影像學檢查，還應進行年齡、性別特異性癌癥篩查[14]。在未找到血栓病因之前，常規抗凝治療，根據血栓情況，必要時行下腔靜脈濾器置入術及溶栓治療。同時臨床上防治DVT是惡性腫瘤治療的一個重要組成部分。一旦確診腫瘤，目前指南均鼓勵對所有惡性腫瘤患者進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險因素評估，可用Khorana評分。對高血栓且低出血風險的腫瘤患者，應進行預防性抗凝治療，藥物包括預防劑量的低分子量肝素或華法林，目前證據提示低分子量肝素的長期治療效果更佳[15]。

本組28例患者在確診惡性腫瘤前，發現DVT后立即進行抗凝、溶栓及下腔靜脈濾器置入等治療，19例（67.9%）病患血栓病情獲得緩解，且7例合并肺栓塞的患者病情未繼續加重。其中10例（35.7%）確診惡性腫瘤后并對腫瘤干預的患者，仍堅持血栓治療，DVT病情得到有效控制，治療后血栓完全緩解。本組大部分患者確診惡性腫瘤時已是晚期，同時加上巨大經濟負擔，導致放棄治療。因此在DVT患者治療中應盡可能尋找血栓病因，了解發病機制，降低漏診、誤診，以免延誤患者治療時機[16]。