量化Allen試驗聯合反向試驗評估在經橈動脈冠狀動脈造影術中的應用研究

陳小燕，殷曉方，沈 潔，欣明花

浙江綠城心血管病醫院，浙江杭州 310013

心血管介入技術是近年來治療心血管病的重要手段，冠狀動脈造影術(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的金標準，而經橈動脈CAG由于損傷小、止血方便、并發癥少、患者易接受等因素，已逐漸成為介入醫生診斷和治療冠心病的首選路徑[1]。為避免手部缺血，在經橈動脈CAG前須常規行Allen試驗進行血管評估，以判斷尺動脈及側支循環情況[2]。但Allen試驗容易受到主觀因素的影響，導致假陰性或假陽性的結果。橈動脈閉塞(radial artery occlusion,RAO)或橈動脈狹窄會直接導致橈動脈穿刺置管困難甚至失敗[1]。因此，術前進行橈動脈評估是經橈動脈CAG必不可少的步驟。橈動脈觸診是確認橈動脈是否通暢的常用方法，但由于尺動脈、橈動脈循環的特殊性，尺動脈血流也可以通過掌淺弓反循環至橈動脈并影響橈動脈搏動，因此僅通過橈動脈觸診來判斷橈動脈是否通暢并不準確。為確保術前尺動脈、橈動脈評估的準確性，本研究設計了量化Allen試驗和反向試驗聯合應用于經橈動脈CAG術前評估，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究符合醫學倫理學標準并經醫院倫理委員會同意。納入標準：在浙江綠城心血管病醫院行經橈動脈CAG患者，自愿參加本研究。排除標準：已知的尺動脈或橈動脈閉塞患者；術側拇指有灰指甲的患者。2019年5月-7月，符合納入標準患者190例，采用隨機數字表分為對照組(98例)和觀察組(92例)。觀察組：男60例，女32例，年齡54～80歲，平均(68±2)歲；首次經橈動脈CAG 52例，二次及以上經橈動脈CAG 40例。對照組：男61例，女37例，年齡48～82歲，平均(67±2)歲；首次經橈動脈CAG 55例，二次及以上經橈動脈CAG 43例。經比較，兩組患者在性別、年齡、造影次數方面差異無統計學意義。

1.2 方法

量化Allen試驗時用脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)代替握拳，反向試驗時將壓迫和放松部位進行反向操作，量化Allen試驗及反向試驗評估由2名經驗豐富的護士進行操作，一人按壓一人計時，由兩人共同確定結果，避免數據偏倚。

1.2.1對照組

采用量化Allen試驗。患者平臥位，術側上肢自然伸直，拇指末節連接SpO2監測指套，記錄基礎SpO2數值；于腕橫紋上2 cm處同時壓迫橈動脈、尺動脈，阻斷血流，直至SpO2波形及數值消失，此刻釋放尺動脈按壓，橈動脈仍處于壓迫阻斷狀態，使患者手掌處于自然松弛狀態并開始計時，記錄12 s內SpO2的最高數值。

1.2.2觀察組

采用量化Allen試驗聯合反向試驗評估。量化Allen試驗方法同對照組，量化Allen試驗后再次壓迫尺動脈，直至SpO2波形及數值消失，此刻釋放橈動脈按壓，尺動脈仍處于壓迫阻斷，使患者手掌處于自然松弛狀態并開始計時，記錄12 s內SpO2的最高數值。

1.3 評價指標及方法

1.3.1拇指SpO2最高數值分級及上肢動脈超聲

將拇指SpO2數值由低到高分為0～3級：0級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2波形及數值一直處于消失狀態；1級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數值≤85%；2級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數值在86%～94%；3級，放開橈動脈或尺動脈至12 s時拇指SpO2數值≥95%。拇指SpO2最高數值在0～1級的患者，對其進行上肢尺橈動脈超聲檢查，若橈動脈直徑≤2 mm，建議醫生更換穿刺部位。優先考慮將穿刺部位更改為對側橈動脈，采用觀察組的方法評估對側尺橈動脈，若對側橈動脈直徑仍≤2 mm，則建議醫生更換為經股動脈CAG。

1.3.2穿刺置管成功率

穿刺置管成功是指穿刺針進入橈動脈見回血后置入動脈鞘管成功[3]。穿刺置管成功率=穿刺置管成功例數/總的穿刺例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據錄入和分析，計數資料采用例數和率進行描述，采用x2檢驗進行分析，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拇指SpO2最高數值分級比較

兩組患者在行量化Allen試驗時拇指SpO2最高數值分級比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組行量化Allen試驗時拇指SpO2最高數值分級比較 例(%)

組 別例數 3級 2級 0～1級 觀察組 92 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0) 對照組 98 89(90.8) 9(9.2) 0(0.0)Z值 -0.390P值 0.697

2.2 觀察組行量化Allen試驗和反向試驗時拇指SpO2最高數值分級比較

表2 觀察組行量化Allen試驗和反向試驗時拇指SpO2最高數值比較(n=92) 例(%)

組 別 3級 2級 0～1級量化Allen試驗 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0)反向試驗 77(83.7) 8(8.7) 7(7.6) Z值 -1.930 P值 0.054

2.3 拇指SpO2 0～1級的患者上肢動脈超聲檢查結果

觀察組7例0～1級患者上肢動脈超聲檢查示橈動脈內徑為1.7～2.2 mm，血流速度12～35 cm/s。其中6例患者對側橈動脈內徑為2.5～3.2 mm，血流速度32～56 cm/s，1例患者對側橈動脈內徑為1.8 mm，血流速度25 cm/s。經醫生評估后，6例患者更換為對側橈動脈穿刺，1例患者更換為同側股動脈穿刺。

2.4 穿刺置管成功率比較

觀察組穿刺置管成功率(100%)高于對照組(94.9%)，比較差異無統計學(P>0.05)，見表3。

表3 兩組穿刺置管成功率比較

注：1)Fisher精確檢驗。

3 討論

3.1 量化Allen試驗聯合反向試驗評估的可行性分析

根據CAG橈動脈穿刺規范，橈動脈穿刺前必須行Allen試驗，Allen試驗必須由經驗豐富的護士或醫生完成評估，Allen試驗陽性說明尺動脈及側支循環良好，這是進行橈動脈穿刺置管的必備條件[2]。本研究采用了量化Allen試驗評估方法[4]，用SpO2探頭代替握拳，用SpO2最高數值的恢復時間代替手掌恢復顏色的時間，相比傳統的Allen試驗，量化Allen試驗更客觀，更直觀，也更合理。通過SpO2最高數值顯示及恢復時間，容易評估尺動脈及側支循環是否良好，患者無需做握拳配合，接受程度高。而對于經橈動脈CAG，除了要評估尺動脈及側支循環，更重要的是評估穿刺側橈動脈是否通暢。反向試驗是評估橈動脈循環是否良好的方法之一，操作簡單，護士易于掌握，相比臨床上最為常用的橈動脈觸診，反向試驗能更真實地反應橈動脈循環情況[5]。在橈動脈觸診中，即使患者存在RAO，只要閉塞處在橈動脈觸診上方，由于尺動脈可以通過掌淺弓反循環至橈動脈，因此在觸診時依然能摸到橈動脈搏動，造成橈動脈通暢的假象。臨床上診斷橈動脈狹窄或閉塞可通過橈動脈血管多普勒、橈動脈超聲、橈動脈造影等檢查，但絕大多數造影患者術前并未常規做以上檢查以致存在漏洞和風險。本研究在量化Allen試驗的基礎上進行反向試驗，對橈動脈循環做一個初步評估，對于反向試驗陰性的患者再進一步做橈動脈檢查，以保證介入醫生選擇更適合的動脈進行穿刺，提高穿刺置管成功率。

3.2 量化Allen試驗聯合反向試驗的應用效果

據文獻報道，RAO是經橈動脈CAG的主要并發癥[6]，由于手掌側支循環豐富，多數患者并無明顯臨床癥狀，Allen試驗陰性在經橈動脈CAG中不能作為絕對禁忌證[7]。但在臨床中，對于Allen試驗陰性的患者，特別是SpO2最高數值評級為0～1級的患者還是要引起足夠的重視。在本研究中，所有納入試驗的患者尺動脈和橈動脈都能觸及搏動。通過量化Allen試驗，觀察組及對照組均未評估到SpO2最高數值評級為0～1級的患者。觀察組通過反向試驗評估發現7例患者SpO2最高數值評級為0～1級，通過尺橈動脈超聲檢查，發現6例患者橈動脈內徑明顯比對側橈動脈小，血流比對側橈動脈緩慢，術中醫生將穿刺部位更換為對側橈動脈；1例患者橈動脈內徑及血流速度與對側相當，術中醫生將穿刺部位更換為同側股動脈。對照組由于術前未評估橈動脈通暢情況，術中有5例穿刺置管失敗并重新更換其他部位穿刺。觀察組穿刺置管成功率(100.0%)高于對照組(94.9%)，比較差異無統計學意義(P=0.060)。根據手掌血流解剖，拇指血供主要來自橈動脈，所以行反向試驗時拇指SpO2的數值反映了橈動脈的循環情況，因此反向試驗作為橈動脈是否通暢的初步評估具有一定的臨床意義。在經橈動脈CAG前通過量化Allen試驗聯合反向試驗評估能發現尺動脈和橈動脈存在的問題，比單純進行Allen試驗評估能更好地為經橈動脈CAG提供安全保障。但在本研究中，觀察組和對照組的穿刺置管成功率比較差異無統計學意義，可能和樣本量偏少有一定關系，需要進一步研究進行驗證。

3.3 本研究存在的不足及展望

隨著CAG技術的普及，二次以上造影患者不斷增多，鑒于經橈動脈CAG的優勢，除特殊病情外，介入醫生都會再次選擇經橈動脈途徑進行造影檢查或介入治療。據文獻報道，反復經橈動脈穿刺置管可以造成穿刺部位或橈動脈近端無鞘保護區血栓堆積，造成血流中斷，影響再次置管[8]。在本研究中，有近40%是二次及以上造影的患者，反向試驗時SpO2最高數值評級為0～1級的也均為二次以上經橈動脈造影患者，由于樣本量不足，尚不能認定首次經橈動脈造影患者不存在SpO2最高數值評級為0～1級。另外，本研究未對二次及以上經橈動脈造影患者造影間隔時間及造影次數進行多因素分析，有待于今后繼續研究。