臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)取大隱靜脈血管橋后患者康復(fù)的影響

陳惠卿，陶愛敏，吳 蓓

金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronrary artery bypassgrafting，CABG)是當(dāng)前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常見的手術(shù)方式[1]。大隱靜脈是最常見的CABG血管橋材料。臨床上采用傳統(tǒng)切開方法采集血管橋，即自內(nèi)踝前向上沿大隱靜脈走行切開皮膚及皮下組織并游離靜脈，結(jié)扎斷離分支，獲取大隱靜脈至所需血管橋長(zhǎng)度。此法操作簡(jiǎn)單、快速，對(duì)靜脈損傷小，但由于長(zhǎng)切口大隱靜脈獲取后在一定程度上會(huì)對(duì)下肢功能的完整性造成破壞，增加下肢并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的臥床時(shí)間，進(jìn)而影響患者的整體康復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，切口并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%～ 20.0%[2]，同時(shí)，CABG術(shù)后患者病情危重，常留置動(dòng)靜脈置管、心包胸腔引流管、導(dǎo)尿管、吸氧管及心電監(jiān)護(hù)儀等，導(dǎo)致患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)意愿降低，下床活動(dòng)時(shí)間延遲，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。臥位腳踏車是一種臥姿狀態(tài)下的下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練器。本研究對(duì)取大隱靜脈橋行CABG治療的患者在臥床期進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患者康復(fù)，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年4 月至2018年6月在金華市中心醫(yī)院心胸外科取單側(cè)大隱靜脈血管橋行CABG手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲，存在明確的CABG手術(shù)指征；既往無胸腔手術(shù)史；無合并心臟瓣膜病變、腫瘤，無重大肺、肝、腎系統(tǒng)病變；認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診或微創(chuàng)CABG患者；術(shù)前出現(xiàn)惡性心律失常持續(xù)使用血管活性藥物；符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各20例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 康復(fù)鍛煉方法

兩組患者均由同一治療小組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行CABG，術(shù)后患者在同一護(hù)理小組接受常規(guī)護(hù)理。兩組患者均在術(shù)后脫離呼吸機(jī)后開始康復(fù)鍛煉，一直鍛煉到患者下床活動(dòng)。

1.2.1對(duì)照組

患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1 天，患者清醒能配合時(shí)在床上進(jìn)行下肢的伸曲運(yùn)動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)，5 min/次，2次/d；術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，30個(gè)為1組，每5組為1次，2次/d。不能配合的患者由護(hù)士協(xié)助完成擠壓腓腸肌運(yùn)動(dòng)，每次10～15 min，2次/d。術(shù)后第3天起增加臥位踩踏床尾板的運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，2次/d。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1天患者在專科護(hù)士協(xié)助下行無阻力臥位踏車運(yùn)動(dòng)，每次2～3 min，2次/d。術(shù)后第2天(手術(shù)24 h后)拆除患肢彈力繃帶后進(jìn)行臥位腳踏車無阻力運(yùn)動(dòng)，每次3～5 min，2次/d。術(shù)后第3天臥位腳踏車無阻力運(yùn)動(dòng)5 min以上者改阻力腳踏車運(yùn)動(dòng)2～3 min，以后逐漸延長(zhǎng)阻力腳踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過10 min。阻力腳踏車運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉的頻率以及強(qiáng)度根據(jù)患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整并逐漸增加，最大功率不超過50 W，但每次阻力腳踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥5～<10 min。操作步驟：將臥位腳踏車妥善放置于病床尾側(cè)，固定良好，患者下肢穿上自制的棉布腿套，將雙腳置于腳踏車的踏腳上，選定模式開始運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察患者心率和血氧飽和度，以心率不超過活動(dòng)前的基礎(chǔ)心率20次/min、吸氧狀態(tài)下血氧飽和度>95%為宜，心率和血氧飽和度中有一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)即停止運(yùn)動(dòng)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

術(shù)后第5天觀察患者取血管橋肢體腫脹、疼痛情況，出院時(shí)患者進(jìn)行2 min踏步試驗(yàn)(2-minute step test，2-MST)，統(tǒng)計(jì)患者首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.1腫脹

腫脹程度判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度皮膚皮紋存在，輕度腫脹；Ⅱ度皮膚皮紋消失，但無水泡；Ⅲ度有張力性水泡。觀察患者取血管橋側(cè)下肢的大腿、小腿、踝部3處腫脹情況，取高值。腫脹Ⅱ度以上計(jì)為腫脹。

1.3.2疼痛

應(yīng)用NRS 評(píng)分法評(píng)估患者下床行走運(yùn)動(dòng)時(shí)取血管橋肢體的疼痛情況，3分以上計(jì)為疼痛。

1.3.32-MST

在心電監(jiān)護(hù)下囑患者2 min內(nèi)盡量多地原地踏步，每次踏步時(shí)膝關(guān)節(jié)高于髂前上嵴-髕骨連線中點(diǎn)高度，雙側(cè)肢體完成計(jì)1次，記錄患者2 min內(nèi)完成達(dá)標(biāo)踏步的次數(shù)[3]。

1.3.4首次下床活動(dòng)時(shí)間

患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(包括離床站立、行走、椅子入座)第一次大于5 min確認(rèn)為首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，采用Fisher精確檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肢體腫脹及疼痛比較

兩組患者術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎時(shí)踝部腫脹明顯，24 h加壓解除后配合運(yùn)動(dòng)腫脹情況緩解。觀察組患者患肢疼痛在腳踏車阻力運(yùn)動(dòng)時(shí)偶有加劇現(xiàn)象。兩組患者肢體腫脹及疼痛比較見表2。

表2 兩組患者肢體腫脹及疼痛比較 例

注：1)Fisher精確檢驗(yàn)。

2.2 兩組患者2-MST結(jié)果和首次下床時(shí)間比較

觀察組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，2-MST次數(shù)多于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者2-MST結(jié)果和首次下床時(shí)間比較

3 討論

3.1 臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)加速下肢靜脈的回流

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中95%以上的旁路移植血管取自于患者單腿或雙腿的下肢大隱靜脈，術(shù)后由于患肢血液回流不暢，容易造成患肢淤血及腫脹[4]。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行有效的下肢伸曲、踝泵運(yùn)動(dòng)或擠壓腓腸肌，可以增加下肢遠(yuǎn)端靜脈回流，減輕肢體的腫脹情況，同時(shí)促進(jìn)小腿肌力恢復(fù)[5]。但標(biāo)準(zhǔn)的踝泵運(yùn)動(dòng)有較高的活動(dòng)要求，有研究指出，不論是護(hù)理人員還是患者均不能很好地掌握踝泵運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和頻率，動(dòng)作的標(biāo)準(zhǔn)性更是難以確保[6]。加之患者取大隱靜脈血管橋后患肢有15～45 cm的縫合創(chuàng)口，護(hù)士及家屬均不敢用力擠壓腓腸肌。下肢大隱靜脈取血管橋后剩下的淺靜脈主要是小隱靜脈，小隱靜脈起自足背靜脈弓經(jīng)過外踝后方沿著小腿后方到達(dá)腘窩后注入腘靜脈。腳踏車蹬踩運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)患者腿部血液循環(huán)，將血管末梢的沉積血液回流至心臟，增強(qiáng)心臟的泵血能力，使動(dòng)靜脈壓差增大，同時(shí)還可強(qiáng)化微血管功能，增強(qiáng)下肢腿部肌肉力量[7]。下肢腘靜脈血流速度加快可增加下肢淺靜脈的回流，減輕傷口的滲出及腫脹。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第5天觀察組患者肢體腫脹例數(shù)明顯少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化下肢肌力

患者在臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)不僅鍛煉股四頭肌、臀大肌、大腿后肌、小腿上的比目魚肌和腓腸肌肌力，還可增加腰背部肌力，利于患者下床時(shí)軀體穩(wěn)定性增強(qiáng)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)提高下肢運(yùn)動(dòng)能力

2-MST反映下肢活動(dòng)能力和心肺功能[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院時(shí)2-MST高于對(duì)照組，這與患者臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)方式相關(guān)。臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)，運(yùn)用其閉鏈運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉的離心性收縮，雙下肢同時(shí)進(jìn)行交替協(xié)調(diào)訓(xùn)練，在提高下肢肌群肌力及肌耐力情況下，強(qiáng)化了雙側(cè)協(xié)調(diào)匹配，為提高患者運(yùn)動(dòng)功能、步行速度、日常生活活動(dòng)能力提供了基礎(chǔ)。臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)不僅利于取血管橋后下肢活動(dòng)能力的恢復(fù)還可促進(jìn)心臟手術(shù)后心肺功能的恢復(fù)。