德國KTQ質量認證體系在干部保健工作管理中的應用

劉曉燕，童 帆

杭州師范大學附屬醫院，浙江杭州 310015

德國醫院透明管理制度與標準委員會(Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ)是由德國醫院協會、醫師協會、護理協會、聯邦健康保險公司等共同組建的公益性公共管理機構，主要承擔制定科學合理的醫院管理制度和標準，對各醫療機構的管理制度和標準進行檢查和質量認證[1]。KTQ質量認證體系通過PDCA循環即計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)，規范醫療機構各個部門的組織和管理[2]。杭州師范大學附屬醫院于2018年11月順利通過了德國KTQ質量認證體系的認證。筆者所在的干部保健服務中心按照德國KTQ質量認證體系，對科室管理進行梳理，通過PDCA循環，在優化服務效能，提高保健對象滿意度方面，取得較好效果?，F報告如下。

1 背景資料

在進行德國KTQ質量認證體系認證前，干部保健服務中心實行常規管理模式，即保健對象來院體檢后，體檢結果每周發放給醫院保健專家，保健專家給出解析報告直接歸檔并發送給保健對象。除體檢外，干部保健科門診同時負責保健對象門診就診，慢性病、內科常見疾病由本科室完成接診，需要?？茣\時邀請?？漆t生至預防保健科門診接診。門診處方由門診辦公室行質量控制，每季度抽查10份，抽查數量少，反饋不及時。當保健對象住院時，其相關診療流程、護理與其他患者同質化管理。

2 PDCA循環管理方法

2.1 計劃

成立KTQ質量認證體系管理小組，組長由干部保健中心主任擔任。選取2017年7月至12月100份門診體檢檔案，100例保健對象住院病歷資料和滿意度調查表，查找工作中存在的不足、缺陷。通過檢查發現存在以下問題：保健專家對保健對象體檢結果解析不及時，部分保健專家對相對次要的檢查項目、輕微的異常結果疏于解釋；保健對象門診體檢檔案一般資料登記不完整；門診處方不規范，醫療診斷填寫不完整，選用的抗生素與診斷不符合，用藥超過規定時間和規定用量；保健對象住院治療時，未考慮保健對象的實際情況，如在職干部自我保健意識弱，工作超負荷，缺少時間等，不能滿足保健對象真正需求[3]，導致保健對象對服務滿意度不高。保健對象的住院病歷按月由病案室負責質量檢查，發現病歷中存在問題后，通知科室整改，整個過程繁瑣，管理時效延遲，效率低下。經討論，計劃將提高保健專家對體檢結果解析的及時性與全面性和提高保健對象對住院環節服務滿意度作為此次持續改進的工作重點。

2.2 實施

2.2.1門診管理

在候診區設置宣傳架，上面放置各類健康知識手冊、宣傳資料，并定期更換、補充。合理布局診療區、功能區，相對分隔，以保護受檢者的隱私。實施“早班制”，安排原備班人員提早半小時到崗，確認當天預約體檢的保健對象是否來院體檢，下班后查看保健對象資料是否已填寫完整，避免體檢檔案一般資料登記遺漏。由KTQ項目質管員跟蹤保健對象的體檢結果解析進度，要求并監督保健專家對保健對象的體檢結果進行“三年縱向對比”，即需比較該保健對象3年內同種類型檢查結果數據，然后再出解析報告，確保所有解析結果完整可靠；在時間上，要求保健專家自保健對象體檢當日起48 h內(工作時間)完成解析報告并回報科室，KTQ項目質管員當日對解析結果進行檢查，確認解析結果完整、保健對象一般資料完整后發放給保健對象。若出現解析不完整的報告，則由質管員直接聯系到相應專家，要求專家48 h內修回；若出現一般資料不完整的體檢報告，由質管員通過保健對象預留的聯系電話電詢或保健對象取報告時當面詢問補全資料。

2.2.2處方規范化管理

組織門診醫生定期學習醫保用藥規則，定期學習階梯用藥知識，督促醫生嚴格遵守醫院有關處方管理的各項規章制度。

2.2.3住院管理

住院期間主動詢問保健對象是否需要幫助，對行動不便、認知障礙或記憶力減退等重點保健對象增加病房巡回次數至1次/4 h，外出檢查時派人全程陪同等；提前了解保健對象的工作日程，預約合適的時間進行特殊檢查、手術等。

2.3 檢查

在實施過程中，對每項工作、每個員工工作的執行、落實情況進行定期和不定期檢查，及時發現問題。由KTQ項目質管員每月對門診體檢保健檔案進行普查，檢查內容有門診體檢檔案一般資料是否完整，解析報告日期與體檢日期是否相距48 h以內，保健專家是否對所有陽性結果都給出了解析并完整記錄。由保健中心主任對門診處方進行抽查，隨機抽取當月50份門診處方，查看醫療診斷是否完整，用藥指征是否無誤，用藥時間、劑量是否合理。每周回收住院滿意度問卷，統計低分項(≤6分)及滿意度變化情況后歸檔。

2.4 處理

將處方合格率、體檢解析及時率和全面率作為門診醫生、保健專家的績效考核指標。優化保健對象電子檔案登記系統，增加復診提醒功能，預約復診日系統自動提醒醫務人員當日預約復診的保健對象。要求開具不合格處方的醫生及時和醫保辦、藥學部溝通，加強藥物知識的學習，每次開具處方時檢查診斷填寫完整后再打印。

3 效果評價與結果

3.1 效果評價

3.1.1門診體檢報告解析及時和全面

門診體檢報告解析及時指保健專家在保健對象體檢當日起48 h內完成檢查結果解析；解析全面指保健對象體檢查出的所有陽性結果均得到專家解析并記錄。由KTQ項目質管員檢查100份體檢報告。

3.1.2門診體檢檔案登記完整

由KTQ項目質管員查閱100份門診體檢檔案，保健對象一般資料完整則記作登記完整。

3.1.3門診處方規范

由干部保健中心主任每季度抽查門診處方50份，門診處方醫療診斷完整，用藥指征無誤，用藥時間、劑量合理判定為規范處方。

3.1.4保健對象對住院服務的滿意度

采用醫院自制的《住院患者對醫院工作滿意度調查表》在保健對象出院時進行問卷調查。調查表內容包括入院宣教、服務態度、巡視護理、專業技術、藥房服務、病情告知、解疑答惑、病房環境、治療效果、就醫流程10個部分，采用Likert 5級評分法，非常滿意(10分)、滿意(8分)、一般(6分)、不滿意(4分)、非常不滿意(2分)。每項10分，滿分為100分。

3.2 結果

以2017年7-12月的數據為對照組，2018年1-6月的數據為觀察組，隨機抽取100份門診體檢檔案、100張門診處方和100份住院滿意度調查表，兩組門診體檢結果解析情況和體檢檔案完整情況見表1，兩組門診處方規范情況比較見表2，兩組保健對象對住院服務的滿意度比較見表3。

表1 兩組保健對象體檢結果解析情況和保健檔案完整情況比較 例(%)

組 別例數體檢檢查結果解析解析及時解析全面體檢檔案完整對照組10084(84)61(61)80(80)觀察組10094(94)88(88)93(93)x2值5.10719.1877.236P值0.024<0.0010.007

表2 兩組門診處方規范情況比較

表3 兩組保健對象對住院服務的滿意度比較

4 體會

德國KTQ質量認證體系以PDCA循環的理念、方式來規范醫療和護理質量管理，其注重流程、結構和結果，實現以患者為中心的全面質量管理，保證醫療護理質量的持續改進，使患者享受到優質的治療、護理服務[4]。干部保健服務中心運用PDCA循環，通過回顧資料，發現問題并查找原因，尋找解決問題的方法，制定并完善質量控制的相關標準和實施方案，強調全員參與、全程控制，責任落實到人，針對保健對象個性化的需求，合理安排診療活動，全面提升保健對象對醫療、護理服務的滿意度，真正體現KTQ“以患者為中心”的評審宗旨[5]。將德國KTQ質量認證體系應用于干部保健工作管理后，有效提高了工作質量，保健對象體檢結果解析的及時率和全面率均較KTQ質量認證體系應用前有明顯提高，體檢檔案信息完整率也明顯高于認證前；門診處方規范率從85%上升到95%，保健對象對住院服務的滿意度由KTQ質量認證體系應用前的(78.38±9.07)分提高到(88.14±7.55)分。