手機拍照“咔嚓”出來一起騙取醫(yī)保基金案

■魏 婷

2019 年，筆者按照本局審計工作計劃安排對某單位進行財務收支及績效審計，發(fā)現(xiàn)該單位騙取醫(yī)保基金案件，目前該案已移送高安市紀監(jiān)委立案查處。

手機拍照生疑點 審前調(diào)查任先鋒

“魏姐，我到各科室看了看，好像沒啥情況，這醫(yī)院好像效益不咋的，都沒什么病人住院，你看你看我都隨手拍了好幾張照片呢”，審計新兵小鄒說道。“不會吧！醫(yī)院收入還不錯，來，把照片給我們瞧瞧”。咦，一個個本應該住3 至5 人的病房，所有病房只有1 人在住院，可剛剛審前調(diào)查中涉及的對單位業(yè)務報表審核，按當日收入測算，不可能是這樣的情況呀！疑點初現(xiàn)，審計組針對審前調(diào)查的情況制定了詳細的審計實施方案。

花樣百出來騙保 數(shù)據(jù)審計顯神威

現(xiàn)場審計開始，大數(shù)據(jù)審計先行，審計組取得了單位的財務和業(yè)務電子數(shù)據(jù)，通過比對發(fā)現(xiàn)該單位信息造假可疑。一是業(yè)務數(shù)據(jù)信息造假。審前調(diào)查那天的住院電子數(shù)據(jù)篩查結(jié)果顯示，當天有15 人住院信息，可實際只有1 人在住院。二是藥品進銷存信息造假。電子數(shù)據(jù)篩查結(jié)果顯示該單位全年使用較多的幾個藥品信息與現(xiàn)場盤點藥品庫存情況比對，數(shù)據(jù)失真，完全不符，騙保手段也一一呈現(xiàn)……

雙管齊下用方法 疑點依次被落實

篩查數(shù)據(jù)疑點一出，審計人員采用各種審計方法取得審計證據(jù)，一用觀察法、審閱法查看單位會議記錄及相關(guān)文件資料；二用詢問法找相關(guān)人員了解情況；三用驗算法、分析法對財務賬中醫(yī)保基金報銷情況重點審核；四用核對法將電子數(shù)據(jù)疑點與調(diào)閱的病人處方、住院檔案信息進行核對及將電子數(shù)據(jù)疑點與盤存法取得的藥品盤存記錄核對等等。就這樣，單位采取掛床住院、虛造假病歷、真假處方以藥換藥、虛假醫(yī)療檢查等手段騙取醫(yī)保基金的疑點一一被落實。

小小醫(yī)院膽兒肥 騙保資金現(xiàn)真跡

一個年收入只有200 多萬元業(yè)務收入的小醫(yī)院，而其中藥品收入?yún)s占其72%的比重，藥品成了支撐醫(yī)院生存的重要部分，且該單位作為一個特殊的醫(yī)院，每年還有上級撥入的特殊病種撥款收入幾十萬元，審計年度醫(yī)保基金支付180 多萬元，騙保基金初步認定達近70 萬元，占醫(yī)保基金的近40%。怎么騙取醫(yī)保基金的呢，讓筆者再一次全景呈現(xiàn)：

1.班子會議定基調(diào)，統(tǒng)一開藥來套保。開會研究對該特殊病種病人及其他病人開藥實行金額統(tǒng)一控制，在病人未住院或者只需開取一點藥品情況下，以醫(yī)院為病人支付個人自付部分為餌，要求病人留下醫(yī)保卡辦理住院達到目的。

2.騙保手段層出不窮，涉及數(shù)據(jù)層層作假。醫(yī)院騙保采取一是普通的住院掛床，二是住院門診業(yè)務數(shù)據(jù)及藥品進銷存數(shù)據(jù)作假，與實際情況完全不符，醫(yī)院造出虛假的醫(yī)療檢驗數(shù)據(jù)和虛假的用藥數(shù)據(jù)來達到目的。

審計項目結(jié)碩果 業(yè)務會議全推廣

高安市審計局就該單位審計中發(fā)現(xiàn)的騙取醫(yī)保基金等民生資金問題召開了“以點帶面，全面落實好醫(yī)院審計”的業(yè)務專題會議。會上該單位審計組向全局通報了審計過程中發(fā)現(xiàn)的利用住院掛床、造假病歷、虛假檢查、以藥換藥等手段套取醫(yī)保基金等問題，并就如何使用計算機及其他輔助審計方法發(fā)現(xiàn)問題的經(jīng)驗作法作出詳細介紹。局領(lǐng)導就此情況向其他審計組要求下一步對年初審計工作計劃中涉及的其他醫(yī)院的審計，進一步強調(diào)了審計紀律，并要求對醫(yī)院審計中涉及的醫(yī)保基金等群眾關(guān)心的熱點難點問題需重點予以關(guān)注。