水下牽伸、關節松動對膝關節僵硬的康復療效觀察

陽慶軍，汪鑫

膝關節僵硬是下肢創傷術后由于制動等原因造成的常見并發癥，嚴重影響患者的術后生活質量［1］。經不完全統計，該并發癥的發生率高達80%［2-3］，如何盡量避免或減少因關節僵硬導致的功能障礙一直是困擾臨床醫生和康復治療師的難題。除寄希望于創傷更小的手術方式改良和早期預防外，目前常規有效的改善關節活動范圍的康復治療方法是牽伸與關節松動，但常常給患者帶來明顯的疼痛感，而且容易出現反彈，效果進展緩慢，導致患者產生抵觸情緒，治療的依從性不佳甚至中斷治療。在“無痛”或更少產生疼痛的情況下提高患者的關節功能一直是骨科醫生和康復治療師關注的熱點問題。

基于水的一些屬性（如浮力、靜水壓、溫熱效應等）能夠給機體帶來諸多的益處，水中運動療法是近年來康復治療關注的熱點。研究證明，水的溫熱效應能夠促進皮膚毛細血管擴張，改善血液循環，緩解肌肉痙攣，提高軟組織的可延展性，從而減輕疼痛。靜水壓可促進靜脈和淋巴回流，有利于腫脹消除。所以，假設利用水的這些特性，能夠比在陸上進行牽伸、關節松動等康復治療方法對膝關節僵硬患者功能的恢復更有效，而且能夠減少治療帶來的疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～12月本院收治符合納入標準的膝關節僵硬患者98 例，納入標準：患者因下肢創傷術后經評定存在膝關節ROM 受限、疼痛；患者肢體無皮膚破損，無傳染性皮膚??；明確研究方法并簽署知情同意書。排除標準：貧血、衰老、存在關節惡性病變；無法配合康復治療者；有嚴重器質性疾病的患者。采用隨機數字表法將98 例患者隨機分為常規組和水下組各49 例，2 組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 2 組患者物理因子、肌力訓練等治療方法相同，常規組在陸地上行牽伸、關節松動治療，水下組的牽伸、關節松動治療在水下完成，水溫為37℃～39℃，2 組患者均治療3 個月。治療程序則由治療師按照既定的治療方案進行，為了最大程度減少由治療師之間的手法差異，所有治療師均需經過嚴格的培訓后才對患者的進行治療，且不得任意更改治療手法和程序。治療程序：①在進行關節松動和牽伸之前，為了最大程度降低治療時可能產生的疼痛感，2 組患者均先進行相關的物理因子治療，包括中頻治療（北京祥云佳友，型號：FK998-A），選擇軟化瘢痕粘連處方，電極對置膝關節前后，避開術后內固定處5～10cm，頻率1～12KHz，斷續比1s：1s，20min/次，1 次/d，5 次/周；低頻治療（北京耀洋康達，型號：KT-90A/B 型），股四頭肌的低頻脈沖電刺激，選擇雙向不對稱方波，脈沖寬度20～500μs 可調，脈沖頻率2～160Hz 可調，輸出電流0～100mA 可調，20min/次，1 次/d，5 天/周；蠟療（上海朗寶電子，型號：L-6206ES），取蠟塊熱敷關節僵硬處，20min/次，1 次/d，5 天/周。②關節松動（常規組患者坐于治療床上，膝關節懸于治療床外；水下治療組患者坐于水中治療椅上，腰部及股骨遠端用固定帶固定，上腰段露出水面）：采用Maitland 關節松動2～4分級手法對患者脛股關節后前向或前后向進行松動，并在終末端維持10～15s，重復5～10 次，以改善膝關節附屬運動。③膝周軟組織牽伸（常規組患者坐于治療床邊，治療師輔助下進行關節活動末端位持續牽伸30s，6 次/組，3 組/d；水下組患者坐于水中治療椅上，其牽伸方式與常規治療組相同）：牽伸強度為患者膝周軟組織可感受到強烈的牽拉感，但無疼痛感，治療師可感受到患者較強的軟組織抵抗感覺。④肌力訓練：對患者膝周的脛前肌、小腿三頭肌、股四頭肌、腘繩肌進行靜力性、動力性和抗阻力收縮及放松訓練（間歇性交替），收縮10s/個，放松5s/個，10 個/組，3～5 組/次，2 次/d（剩余患者除治療時間自行練習）。

表1 2 組一般資料比較

1.3 評定標準 采用盲法評估，治療前后的評估由評定科專業治療師完成。①膝關節關節活動度（Range of Motion，ROM）的測量和記錄：每次測量采用相同體位，測量3 次取平均值。②視覺疼痛模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分代表不痛，10 分代表難以忍受的劇痛，由治療師詢問患者疼痛感受并記錄。③膝關節Lyshlom 評分：總分100 分，8 個方面對膝關節全面評價，其中疼痛25 分、跛行5 分、支撐5分、絞鎖15 分、腫脹10 分、爬樓梯10 分、下蹲5 分、關節不穩25 分，分值越高，膝關節功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組內和組間均數比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 組患者治療前ROM、VAS 評分和膝關節Lyshlom 評分比較無統計學意義；治療3 個月后，2 組患者ROM 和Lyshlom 評分較治療前均明顯增加（均P＜0.01），VAS 評分均明顯降低（均P＜0.01），且水下組患者ROM 和Lyshlom 膝關節評分均大于常規治療組（均P＜0.01），VAS 評分低于常規組（P＜0.01），見表2。

表2 2 組患者膝關節ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分比較±s

表2 2 組患者膝關節ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分比較±s

與治療前比較，aP＜0.01；與常規組比較，bP＜0.01

組別常規組（n=49）水下組（n=49）Lyshlom（分）55.92±10.17 74.14±7.13a 57.04±9.16 81.71±8.46ab時間治療前治療后治療前治療后ROM（°）81.69±20.71 104.76±16.33a 82.41±18.61 116.73±14.72ab VAS（分）5.24±1.70 2.94±1.48a 5.22±1.30 1.55±1.10ab

3 討論

膝關節僵硬多由膝關節本身或關節軟組織創傷及術后組織液滲出、血腫機化形成粘連，手術后縫合層次結構破壞，筋膜張力增加［4-7］，傷口感染沒有如期愈合或者骨愈合不良、骨不連［8-10］，長期制動等原因引起，會嚴重影響患者的步行速度與步行姿勢，降低患者的生活質量。

膝關節僵硬主要分為伸直攣縮和屈曲攣縮兩種，伸直攣縮將導致膝關節屈曲受限，其發生的主要原因是損傷后膝關節長期制動，股四頭肌擴張部的攣縮和粘連，同時膝關節內漿液纖維性滲出致髁間骨膜和髕上囊粘連，影響髕骨活動［3，7］。屈曲攣縮將導致膝關節伸直受限，其發生的主要原因是股四頭肌腘繩肌和腓腸肌長時間保護性收縮，導致關節周圍韌帶和后關節囊組織粘連攣縮。

關節松動和牽伸是目前解決膝關節僵硬的重要康復治療手段，但患者在治療過程中疼痛明顯，治療后易腫脹，關節僵硬易反復，患者體驗差，易抵觸。水療作為一種物理療法，其優勢是利用水的溫度、靜水壓力、浮力、水含有的化學物質等作用于人體來達到治病的目的。溫熱刺激能促進皮膚毛細血管擴張，靜水壓力則能輕度壓迫肢體和胸腹腔的靜脈和淋巴系統，可促進靜脈回流，有利于腫脹消除［11-12］。此外，水療對于疼痛的緩解也具有明顯的療效。近些年國內外研究表明，溫熱的水溫可以減少產婦的產痛，使體內兒茶酚胺減少，分泌多氨酚，有效地減少孕婦焦慮及緊張情緒［13-14］。有研究顯示，老年全膝關節置換術患者接受水療獲益，使用關節炎評定量表評定疼痛、關節僵硬和功能受損對比水療與陸地訓練，疼痛、關節僵硬的消失率分別為57.1%和16.7%，46.4%和13.3%［15］。Gill 等［16］對比了常規陸地運動療法和水中運動療法在全髖和全膝關節置換術后的療效，發現在疼痛、肌力、站起、步行、生活質量方面沒有差異，但在早期疼痛緩解上水療優于陸地訓練。而在Hinman等［17］給予71 例髖或膝骨關節炎患者試驗組實施6 周水療的研究中發現水療組在疼痛、肌力、關節僵硬度、身體活動水平和生活質量指標改善上均優于非水療組。在本研究中，我們采用的水療溫度為37℃～39℃，水深為沒過患者胸腔，主要是利用水的溫熱效應和靜水壓效應，刺激皮膚血管擴張，促進血液和淋巴回流，達到改善血液循環，同時舒張骨骼肌，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛的目的［12］。結果發現，水下治療組患者膝關節ROM、VAS 評分和Lyshlom 評分均優于對照組，且在治療過程中和治療后主觀疼痛感也優于對照組，患者也能夠很好地配合治療，無不良反應發生。說明在水下牽伸、關節松動不僅會有效緩解患者治療過程中及治療后疼痛，而且可以有效的提高患者膝關節ROM 和膝關節功能。

水中進行膝關節牽伸、關節松動，可有效地緩解患者治療過程中的疼痛程度，提高患者對治療的依從性，增加關節活動度，提高膝關節功能。同時，能夠在一定程度上提高治療效率和預后效果，值得在臨床推廣。