麥粒灸結合針刺治療急性期帶狀皰疹的臨床療效及其高頻超聲影像表現

崔我凜 張學麗

摘要?目的：通過麥粒灸及針刺治療急性期帶狀皰疹有皰疹疼痛區（A區）及無皰疹疼痛區（B區），旨在觀察臨床療效及相應部位的高頻超聲影像的變化，探討麥粒灸治療與PHN的關系。方法：選取2016年1月至2017年1月北京中醫藥大學附屬東直門醫院收治的急性期帶狀皰疹患者21例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=11）和對照組（n=10）。2組均在口服藥物、體針治療的基礎上，觀察組A、B區給予麥粒灸治療，對照組給予圍刺治療，同時評估臨床療效以及高頻超聲影像。療程結束后隨訪患者。結果：2組結痂時間、皮損恢復時間及A區VAS評分均有改善;觀察組B區VAS評分降低，2組差異無統計學意義（P>0.05）;治療前后2組A區增厚的皮膚有改善，治療前2組B區皮膚厚度與健側相同;治療前A、B區皮神經橫截值均高于健側，治療后2組A、B區皮神經橫截值均有減小。結論：觀察組B區疼痛緩解、預防帶狀皰疹后神經痛（PHN）發生更為優勢;疼痛與皮神經腫脹、炎性反應均無明顯相關性;PHN與神經腫脹無明顯相關性。

關鍵詞?帶狀皰疹;高頻超聲;急性期;麥粒灸

Clinical Effects of Seed Sized Moxa Cone Combined with Acupuncture on Actue Herpes Zoster and Observation of Its High-frequency Ultrasound Image

CUI Woling，ZHANG Xueli

（Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）

Abstract?Objective：The treatment of acute herpes zoster with herpes painful lesion（A lesion）and non-herpetic pain lesion（B lesion）through seed sized moxa and acupuncture is aimed at observing the clinical efficacy and the changes of high-frequency ultrasound images of corresponding parts and discussing the relationship between seed sized moxa treatment and PHN.Methods：A total of 21 patients with herpes zoster in Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected and divided into a study group（n=11）and a control group（n=10）.Both groups took medicine orally and acupuncture treatment for body.The lesion of study group A and B were treated with seed sized moxa，and the control group was treated with peri-stabbing.The clinical efficacy and high-frequency ultrasound image analysis were also evaluated.Patient were given follow-up after treatment.Results：The scab time，skin lesion recovery time，and VAS score in lesion A were improved in both groups; the VAS score in lesion B was reduced in the study group，and there was no difference between the 2 groups; The thickened skin in lesion A of the 2 groups improved before and after treatment and the thickness of the skin in lesion B of the 2 groups was the same as that of the healthy side.The cross-sectional values of the cutaneous nerves in lesions A and B were higher than those in the healthy side before treatment.After treatment，the cross-sectional values of cutaneous nerves in lesion A and B decreased in both groups; PHN occurred in 2 cases in the control group.Conclusion：Lesion B in the study group has more advantages in pain relief and prevention of PHN.There is no significant correlation between pain and cutaneous nerve swelling and inflammation; PHN has no significant correlation with nerve swelling.

Keywords?Herpes zoster; High frequency ultrasound; Acute; Seed sized moxa cone

中圖分類號：R245;R751文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.024

帶狀皰疹，是發于身體一側，具有簇集性水泡伴有疼痛、瘙癢等皮膚敏感表現為特征的皮膚病。該病病因主要由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染所致，在中醫稱為“蛇串瘡”，其病因主要有勞累、情志不遂、感冒等，主要病機為肝經郁熱，脾虛濕蘊，氣滯血瘀。臨床表現以沿單側周圍神經分布的簇集性水泡而伴有難忍的神經痛為特征。本研究探討觀察組和對照組患者的有皰疹疼痛區（A區）;無皰疹疼痛區（B區）疼痛指標和超聲結果（神經，血管，皮膚厚度）的相關性以及疼痛指標和帶狀皰疹后神經痛（PHN）發生的相關性，此外探討PHN和超聲結果的相關性。本研究僅探討肝經郁熱型病例。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2016年1月至2017年1月北京中醫藥大學附屬東直門醫院收治的急性期帶狀皰疹患者21例作為研究對象，隨機分為觀察組（n=11）和對照組（n=10）。觀察組中男4例，女7例，平均年齡（57.77±12.83）歲;曾復發3例，高血壓病史6例，其中系統性紅斑狼瘡（SLE）1例，宮頸癌術后1例，胃癌1例，痛風1例，冠心病2例。對照組中男5例，女5例，平均年齡（55.10±14.13）歲;曾復發2例，高血壓病史6例，其中腎移植、雙膝關節人工置換術后1例，慢性腎衰竭1例，心臟支架介入手術1例。

1.2?診斷標準

西醫診斷標準參考《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》[1]：1）發疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅癥狀;2）患處有神經痛，皮膚感覺過敏;3）好發部位是肋間神經、三叉神經、臂叢神經及坐骨神經支配區域的皮膚;4）皮疹為紅斑上簇集性水皰，皰液常澄清;5）皮膚常單側分布，一般不超過軀體中線。

中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》[2]：肝經郁熱的診斷標準：皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩燥易怒，大便干或小便黃。舌質紅，舌苔簿黃或黃厚，脈弦滑數。

1.3?納入標準

1）符合上述帶狀皰疹診斷標準;2）年齡18～80歲;3）急性期帶狀皰疹患者中出疹在7 d之內的患者;4）出疹部位除頭部及外陰之外;5）簽署知情同意書者。

1.4?排除標準

1）出疹后多于8 d者;2）出疹部位為頭部者;3）對中西藥有過敏者;4）懷孕的女性;5）懷疑或確有藥物濫用病史者;6）正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.5?脫落與剔除標準

脫落標準：1）治療中因各種原因，不能堅持治療，主動退出或失訪者;2）治療中出現暈針等嚴重不良反應者，醫生認為不宜繼續進行療效觀察者;3）因個人原因未能完成完整治療過程者;4）治療中因懷孕、病情加重、伴發其他疾病等而醫生認為不宜繼續進行療效觀察者。

剔除標準：1）入選后發現不符合病例入選標準，或符合排除標準者;2）治療期間接受其他治療，并影響到本研究者。

1.6?治療方法

2組均予龍膽瀉肝湯加減及鹽酸伐昔洛韋片0.3 g，2次/d，口服，維生素B1 10 mg，2次/d，口服，必要時可以口服止痛藥。

觀察組在A區、B區部位予以麥粒灸治療，在施灸處以75%乙醇常規消毒后涂護手霜，厚度約1 mm，面積稍大于艾炷底部的面積。艾炷底部直徑/高度均不超過1～2 mm/3～4 mm，艾炷之間的距離為2～3 cm，用點燃的線香燃燒艾炷頂部，以患者感覺約1 s的燒灼感為度，每穴灸3壯。

對照組在A、B區進行圍刺治療，用0.18×13 mm、0.25×25 mm毫針，局部取穴的毫針距離為2～3 cm左右。針刺角度根據具體部位而定。

2組共用腧穴：夾脊穴、陽陵泉、陰陵泉、合谷、太沖、行間、俠溪[4]。針具使用安迪牌不銹鋼無菌針灸針0.25×13 mm、0.25×25 mm、0.25×40 mm，以75%乙醇常規消毒，快速針刺體針穴位，針刺角度根據具體部位而定，手法以平補平瀉，留針20 min。

急性期每天進行治療;出皰疹8 d后治療3次/周，3周為1個療程。

1.7?觀察指標

疼痛：按照疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分表進行評價。皮損：局部顏色及舊丘疹大小及病變，有無滲出，有無新水泡/丘疹出現，有無結痂，結痂起時間。超聲圖檢查：采用PHILIPS EPIQ5型彩色多普鈉超聲診斷儀，探頭頻率為12MHZ，觀察部位為有皰疹疼痛區（A區）、無皰疹疼痛區（B區）及健側相應部位（C區）的皮膚厚度、皮神經橫截值、血流。PHN隨訪患者PHN的發生情況。

1.8?療效判斷標準

采用尼莫地平法計算;評價方法參考《中藥新藥臨床研究指導原則》制定出“修訂綜合療效標準”[3];皮損癥狀緩解指標參考《中醫病癥診斷療效標準》。

1.9?統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件統計處理數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗。其中計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?2組患者療效比較

采用尼莫地平法計算患者治療前后的療效：觀察組痊愈率為27%，對照組痊愈率為20%;根據《中醫病癥診斷療效標準》分析患者治愈率：觀察組痊愈率100%;對照組痊愈率80%，未愈20%。

2.2?2組患者疼痛比較

治療后2組A區的VAS評分均有變小，但差異無統計學意義（P=0.842）;觀察組在B區疼痛緩解方面較對照組更為明顯，觀察組（1.70±3.433）分;對照組（3.36±3.413）分，但差異無統計學意義（P=0.280）。

2.3?2組患者皮損比較

對B區皮損控制情況比較，治療期間新出皮損：觀察組見2例（18%），對照組見2例（20%）;結痂時間，最快為1 d，最長為10 d，2組差異無統計學意義（P=0.612）;皮損恢復方面2組差異無統計學意義（P=0.826）。

2.4?2組患者安全性評價比

用麥粒灸治療的觀察組11例中，發生不良事件有0例，遺留瘢痕有0例;用針刺治療的對照組10例中，發生不良事件有0例。2組均無嚴重不良反應發生，安全性良好。

2.5?2組患者高頻超聲結果比較

治療前觀察組及對照組組內比較，均發現A、B、C區皮膚厚度差異有統計學意義（P<0.05）。A區皮膚增厚，與B區皮膚厚度比較，差異有統計學意義（P<0.05），A區和C區差異有統計學意義（P<0.05）。但B區和C區差異無統計學意義（P=0.258）。

觀察組治療后A、B、C區3區皮膚厚度差異無統計學意義（P=0.053）;A區和B區差異無統計學意義（P=0.052）;A區和C區差異有統計學意義（P=0.025）;B區和C區差異無統計學意義（P=0.744）。對照組治療后A、B、C區3區皮膚厚度差異無統計學意義（P=0.101）;A區和B區差異無統計學意義（P=0.081）;A區和C區差異無統計學意義（P=0.052）;B區和C區差異無統計學意義（P=0.827）。

治療前后2組A區皮膚厚度改善明顯，2組間A區皮膚厚度變化差異無統計學意義（P=0.441）;比較2組間的A區與C區皮膚厚度方面，對照組A區增厚的皮膚改善較觀察組明顯，但差異無統計學意義（P=0.441）。治療前后2組對B區皮膚厚度變化比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療前后2組之間B區皮膚厚度比較，差異無統計學意義（P=0.839）。

治療前分別對2組A、B、C區3區皮神經橫截值進行兩兩比較，A、B區皮神經橫截值均高于C區，差異有統計學意義（P=0.000），說明有皰疹疼痛區和無皰疹疼痛區神經均有腫脹;A區與B區之間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

觀察組治療后組內比較3區之間的皮神經橫截值差異有統計學意義（P=0.006），其中A區皮神經橫截值改善大于B區;A與C區差異有統計學意義（P=0.001）;B區與C區比較差異無統計學意義（P=0.053），B區的皮神經橫截值與C區基本相同;A區與B區間比較，A區的皮神經橫截值大于B區，但差異無統計學意義（P=0.309）。

對照組皮神經橫截值A區和C區差異有統計學意義（P=0.003）;A區與B區比較，差異有統計學意義（P=0.021）;而B區和C區差異無統計學意義（P=0.439）。

治療后2組A區皮神經橫截值均有改善，差異有統計學意義（觀察組：P=0.006，對照組：P=0.000），而2組比較差異無統計學意義（P=0.327）。治療前后B區的皮神經橫截值變化，對照組差異有統計學意義（P=0.008）;觀察組差異無統計學意義（P=0.149）;但2組差異無統計學意義（P=0.707）。

觀察組治療前A、B、C 3區血流速度差異無統計學意義（P>0.05）。

對照組治療前血流速度差異有統計學意義（P=0.000），A區與C區差異有統計學意義（P<0.05）;A區與B區差異有統計學意義（P<0.05）;而B區與C區差異無統計學意義（P=0.479）。

2組治療前A、B、C3區差異有統計學意義（P=0.002）。A區和B區差異有統計學意義（P=0.022）;A區和C區比較，差異有統計學意義（P=0.001）;但B區和C區比較差異無統計學意義（P>0.05）。

觀察組治療前3區血流速度差異無統計學意義（P>0.05），不具有可比性，與樣本數量少有關，故未探討治療后的血流速度變化。對照組治療后3區差異無統計學意義（P=0.772）;A區和C區、B區和C區的血流比較差異無統計學意義（P=0.903;P=0.584）;A區與B區之間比較差異無統計學意義（P=0.504）。

對照組治療前后A區的血流速度有明顯改善，差異有統計學意義（P=0.005）;對照組B區的血流速度變化不大，治療前后血流變化差異無統計學意義（P=0.113）。

治療前2組A區VAS評分與皮神經橫截值無直線關系，P=0.337;治療前的2組B區VAS評分與皮神經橫截值的相關性，P=0.310，治療后2組B區VAS評分與皮神經橫截值無正比關系。

2.7?2組患者PHN發病率比較

發現對照組內2例發生PHN（2/10），而觀察組未見發生PHN（0/11）。發生PHN2例患者，均為女性，年齡均分布在61～70歲，均具有高血壓病史，其中1例伴有慢性腎衰竭，另外1例為腎移植術后、雙膝關節人工移植術后患者。PHN部位均為無皰疹疼痛區和有皰疹疼痛。

3?討論

3.1?皮膚厚度

關于皮膚厚度，2組無皰疹疼痛區部位的皮膚厚度與健側相比均無不同，故認為無皰疹疼痛區的疼痛與皮膚厚度變化無明顯關聯性，即疼痛和皮膚炎性反應無相關性。而有皰疹疼痛區皮膚增厚，考慮可能是皰疹出現后的皮膚炎性反應所致。針對有皰疹疼痛區的皮膚厚度改善方面，對照組的療效顯示更為突出，但是統計學上2組未見明顯差別。戴氏表明麥粒灸產生局部炎性化膿反應所引起的“免疫樣效應”能夠產生機體內特異、非特異免疫反應而達到治療效果，與溫和灸相比其持續時間更長，而且能夠引起“免疫樣效應”[5]，臨床上針對傳染病、疑難雜癥比溫針灸更為有效[6]。在控制有皰疹疼痛區皮膚厚度方面對照組的療效顯示更為突出的原因，可能針刺對皮膚炎性反應起效應為抑制反應而麥粒灸起免疫樣效應有關。關于這方面希望有更多的機制探討的相關研究。

3.2?皮神經橫截值

本研究發現急性期帶狀皰疹不管是有皰疹疼痛區還是無皰疹疼痛區均在高頻超聲檢查上能夠看到皮神經橫截值增加，說明皮神經腫脹，而且有皰疹疼痛區皮神經腫脹比無皰疹疼痛區更為明顯。關于皮神經腫脹恢復時間，2組均見較好的效果，而有皰疹疼痛區的皮神經腫脹恢復時間比無皰疹疼痛區慢，因此考慮一旦發生炎性反應，腫脹的皮神經恢復時間要長。

3.3?血流速度

關于急性期帶狀皰疹與血流的變化，發現治療前有皰疹疼痛區血流速度高于健側，無皰疹疼痛區血流與健側比較差異無統計學意義，推測血流與炎性反應有關，與疼痛無明顯相關性。關于治療前無皰疹疼痛區血流與健側變化，與翟氏等研究結果不一致[7]，考慮本研究數量少有關。

3.4?疾病控制

陳娓和劉軍連總結細胞免疫功能低下是VZV再激活發展為HZ的重要原因[8]。而且CD4+T細胞和CD8+T細胞為再激活、播散的關鍵因素。由于某種因素VZV被激活后，CD4+T細胞和CD8+T細胞比值下降時會發展成帶狀皰疹（HZ），研究發現這一段時間是VZV激活后到皮疹前的時間段，而開始皮疹出現后其比值會升高，皮損消退后回到正常[9]。

因細胞因子涉及到的是全身情況，本研究目的在于觀察局部皮損疾病控制情況，故采用高頻超聲來觀察病變部位。比較治療前后2組在無皰疹疼痛區超聲結果的變化方面未見明顯異常，考慮治療期間B區在皮膚厚度、皮神經橫截值、血流速度方面沒有增加，故認為2組在3個方面控制方尚可。

治療過程中臨床上發現4例出現新皰疹，觀察組有2例，對照組有2例，均為女性，在年齡上沒看到明顯的規律性，病史方面有2例有高血壓，其中1例還具有腎移植、雙膝關節置換術后。4例中3例均為發病第3天出現新皰疹出現，通過治療后均未見PHN，而具有高血壓、腎移植、雙膝關節置換術后的患者治療第12天出現新的皰疹，遺留了PHN。關于治療過程中出現新皰疹4例均為女性患者，發病部位未見明顯規律性，因數量不足未發現明顯規律性。通過這結論可以考慮雖然治療過程中有新皰疹出現，新的皰疹出現時間越晚治療效果欠佳，提倡早期治療以預防PHN發生。觀察組有類似病史人群，但治療過程中觀察組未見新的皰疹出現，未出現PHN發生。

3.5?PHN

本研究評估了局部的炎性反應與臨床效果和高頻超聲以及PHN發生的相關性，發現有皰疹疼痛區和無皰疹疼痛區均可以遺留PHN，這說明在治療計劃上要考慮無皰疹疼痛區的治療，也可以認為PHN發生是能夠預防的。發生PHN患者均出現在對照組，通過計算10例對照組患者的皮膚厚度、皮神經橫截值、血流平均值，與2例的指數比較未發現明顯的規律性，考慮與樣本量少有關。發生PHN的2例均為60歲以上高血壓及腎病系統疾病的女性患者，與譚穎等[10]統計的結果一致。考慮因高血壓本身因引起大動脈及小動脈結構與功能的變化，導致血管內皮細胞功能異常，使氧自由基產生增加，NO滅火增強，血管炎性反應、氧化應激反應等影響動脈的彈性功能和結構，加上腎病系統疾病患者排泄能力差或某些激素、肽類等而在體內存積等方面引起炎性反應吸收能力減慢，免疫功能減弱等引起恢復慢有關。在觀察組也有類似人群，但沒見PHN發生，故考慮麥粒灸預防PHN發生方面更占優勢。鐘振民以“火郁發之”理論為基礎，比較火針研究發現火針觀察組患者血液中CD4、CD4/CD8于治療前比治療后見明顯升高，而CD8和IL-6均比治療前降低，認為火針療法對本病有增強患者細胞免疫功能，而助于修復神經，達到減少PHN發生[11]。通過本研究也可以推測麥粒灸具有改善細胞免疫功能優勢。因研究基金問題等，本研究未設計這一部分的內容，希望以后有機會做這以方面的研究。

關于測試PHN發病率的可能性，Ko等[12]研究表明急性期帶狀皰疹患者的有皰疹疼痛區皮膚溫度高于健側，發現皮膚溫度差異大則發生PHN可能性大。本研究發現急性期帶狀皰疹患者有皰疹疼痛區皮膚厚度和血流有增加，考慮炎性反應有關，而無皰疹疼痛區雖然皮膚厚度及血流上與健側比較沒發現明顯增加，發現有皮神經腫脹，治療后發現有2例PHN發生，與Ko等研究結果不一致。因本研究樣本數量少，統計上未找出其相關可能性，暫不考慮PHN與神經腫脹、VAS評分的相關性。另外，有學者總結帶狀皰疹急性期患者體液免疫與細胞免疫應答紊亂所引起的炎性反應遞質、免疫球蛋白分泌異常與PHN發生有關[13-14]。而且中藥輔助治療頑固性帶狀皰疹后遺神經痛對疼痛、血清炎性反應遞質、免疫球蛋白及睡眠改善明顯[15]，可以認為中醫治療對急性期帶狀皰疹炎性反應控制及PHN有明顯效果。因本研究基金不足等原因，沒能涉及到細胞免疫與麥粒灸治療與PHN的相關性，希望今后有相關研究。

本研究有些與現在發表的相關論文的內容有不同之處，可能樣本量少或其他因素影響有關，有待今后的進一步研究和探討，不足之處望同仁指正。

參考文獻

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（2019-06-12收稿?責任編輯：楊覺雄）