平行和分角線投照數字根尖片測量種植體的準確性研究

周 楊，唐天潤，王雅欣，楊連豐，孫 超，王晶艷，吳大明

根尖片(periapical radiographs, PR)是評價種植體周圍骨組織情況的常用技術[1]。通過對PR的紋理分析，可評價頜骨組織并預測種植體的穩定性[2]。平行投照PR可用于評價種植術前、術中和預后情況[3-4]。平行投照PR要求X線中心線的方向與牙長軸和膠片都垂直，圖像準確，但需要特殊的持片器和定位投照裝置，操作費時，因此在臨床上未能普遍應用。分角線投照PR操作簡單，無需特殊持片器和定位投照裝置，在臨床上應用最為廣泛。但分角線投照PR的X線中心線方向往往不夠準確，圖片容易失真和變形。本研究擬通過評價平行和分角線投照數字根尖片(digital periapical radiographs, DPR)測量種植體長度和直徑的準確性，從而為臨床上利用DPR評價種植體周圍骨組織水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

選擇2016年12月—2019年5月在南京醫科大學附屬口腔醫院影像科拍攝DPR的種植術后患者，要求患者全身情況良好、種植體植入良好、未植入骨粉或生物膜，共160名患者210顆種植體納入觀察，保證其DPR圖像清晰。種植體品牌如下：奧齒泰(Osstem Implant，韓國)、ITI(Straumann，瑞士)、諾貝爾(Nobel Biocare, 瑞典)、登騰(Dentium，韓國)、Anyone(寧波美格真醫療器械有限公司，中國)、百康(Bicon，美國)、Astra(Astra Tech，瑞典)及Ankylos(Dentsply Friadent，德國)。根據隨機數字表法將入選的患者劃分為平行投照組和分角線投照組。平行投照組共80名患者98顆種植體，分角線投照組共80名患者112顆種植體。每組DPR按種植體部位分為切牙/尖牙(前牙)、前磨牙和磨牙。患者年齡21～83歲，各組患者一般資料無統計學差異(表1)。

表1 平行投照組和分角線投照組的患者基線資料和比較

兩DPR組患者性別、年齡以及種植體部位比較差異無統計學意義(P>0.05)

1.2 根尖片拍攝

種植體植入術后即刻拍攝DPR。所有拍攝工作由1名放射主管技師完成，利用PR機(FOCUS，芬蘭)和固態電荷耦合裝置(CCD，SOPIX2，SOPRO, 法國)，拍攝參數：70 kV，7 mA，曝光時間0.125 s。患者坐在專用口腔治療椅上，矢狀面與地面垂直，佩戴鉛圍脖。投照上頜前磨牙及磨牙時，外耳道口上緣與鼻翼連線與地面平行；投照下頜前磨牙及磨牙時，外耳道上緣至口角連線與地面平行；投照上下頜前牙時，調整患者頭顱位置使得前牙唇側面與地面垂直。

平行投照時，采用專用持片器以及與遮線筒相連的平行投照裝置(圖1 A，牙科數字傳感器定位器，天津精工醫療設備技術有限公司，中國)，將套有一次性塑料膜的CCD與種植體的長軸平行放置。調整X線球管投照角度，使X線中心線與種植體長軸和CCD均垂直(圖1 B)。

分角線投照時，將套有一次性套袋的CCD緊貼種植體的舌(腭)側放入以持片夾固定(圖2 A，嘉易拍，南京嘉威醫療器械有限責任公司，中國)，調整X線球管投照角度，使X線中心線與種植體的長軸和CCD之間的分角線垂直(圖2 B、C)。

A：牙科數字傳感器定位器(1、2：持片器；3：與遮線筒相連的套環)；B:平行投照原理示意圖(為實現牙長軸與CCD的平行，口腔內解剖結構的因素使得CCD與牙之間有一定距離。1：X線中心線；2：牙長軸；3：CCD)

圖1平行投照裝置及原理示意圖

Fig.1The positioning device and schematic diagramof paralleling technique

A：持片器及一次性套袋；B、C:分角線投照原理示意圖(X線中心線垂直于牙長軸與CCD平面形成的夾角的分角線。1：X線中心線；2：牙長軸；3：分角線；4：CCD；a、b：兩全等直角三角形)

圖2分角線投照持片器及原理示意圖

Fig.2The film holder and schematic diagram ofbisecting-angle technique

1.3 種植體測量

兩名口腔影像科醫生經研究前建立的標準校正，利用軟件SOPRO Imaging 2.20(SOPRO,法國)盲法測量DPR上種植體的長度和直徑(圖3 A、B)。1周后兩名醫生在相同條件下再次盲法測量，取四次測量值的平均值作為DPR的測量結果。

1.4 統計學分析

A：平行投照DPR測量種植體(患者女，45歲，15區Osstem圓柱狀螺紋種植體，實際直徑為4 mm，長度為8.5 mm)；B：分角線投照DPR測量種植體(患者男，52歲，35區Nobel圓錐狀螺紋種植體，實際直徑為3.5 mm，長度為10 mm)

圖3DPR測量種植體的直徑和長度

Fig.3Length and diameter measurements of implants in DPR

2 結 果

兩名測量員之間及自身的一致性水平檢測結果表明，測量員間具有高度一致性，并且自身具有良好的可重復性(ICC值=0.897～0.926)。平行和分角線投照DPR測量值與種植體實際值的平均差值見表2。平行投照DPR水平和垂直放大倍率分別為1.58%、2.13%；分角線投照DPR水平和垂直放大倍率分別為3.90%、10.65%。方差分析比較結果顯示，平行投照DPR各牙位測量種植體直徑和長度的準確性均優于分角線投照DPR(P<0.05)，而同一投照方法下不同牙位間測量準確性無顯著性差異(P>0.05)。

表2 平行和分角線投照DPR測量值與種植體實際值差值

不同字母角標代表有統計學差異(P<0.05)

3 討 論

種植體周圍疾病是種植術后常見的并發癥，患者發病率為28%～56%，種植體發病率為12%～43%[5]。當發生種植體周圍炎時，主要依靠影像學檢查評價種植體周圍的骨水平。手術放置種植體時，有限FOV錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)被認為是首選的成像模式[6]。CBCT能準確顯示牙齒、頜骨和種植體的情況[7]。但CBCT的費用高，輻射劑量大于PR，且CBCT存在射束硬化偽影，評價種植體周圍骨的情況有一定局限[8]。當頰側骨板為1 mm或更少時，CBCT的測量準確性較低[9]，且與組織學相比，CBCT低估骨缺損深度0.5～1.17 mm[10-11]。Bohner等[12]經過meta分析發現CBCT診斷種植體周圍骨缺損的敏感性為59%，特異性為67%；而PR的敏感性為60%，特異性為59%。CBCT和PR均顯示出臨床上評估種植體周圍骨缺損的可接受性。Dave等[13]研究發現，當種植體周圍空隙為0.35 mm時，數字長束根尖片(digital long cone periapical radiographs，DLCPR)診斷種植體周圍骨缺損較CBCT好；當空隙增加為0.675 mm時，DLCPR與CBCT無顯著差異。DLCPR是發現種植體周圍骨缺損的可靠和有效的方法。Kühl等[14]報道口內PR對于診斷種植體周圍骨缺損的敏感性和特異性最高，均高于CBCT和全景片。因此，根據國際放射學會的ALARA(as low as reasonably achievable)原則，考慮輻射劑量、費用等因素，種植術后即刻及隨訪拍攝PR仍是眾多醫生的首選。

由于PR是頰舌向投照的二維影像，受投照角度、分辨率、牙槽骨影像重疊等因素限制，僅能反映種植體近遠中向骨組織水平，而對頰舌側骨缺損或頸部牙槽骨的碟形吸收無法評價，在判斷植體植入質量時有一定的局限性[14-16]。Schliephake等[17]對beagle犬的研究發現，口內PR高估了頰側種植體支持骨組織量，無法對具有頰側骨缺損的種植體骨水平準確評估。Cassetta等[18]認為PR在不同隨訪階段判斷骨水平改變是可靠的，盡管與術中測量相比，長束平行投照根尖片顯著高估了種植體邊緣骨水平，即PR顯著低估種植體周圍的邊緣骨喪失[19-20]。通過對PR上種植體直徑、長度的測量，可反映PR測量頜骨長度和寬度的準確性，從而為評價頜骨情況和種植的質量提供參考。本研究發現，分角線投照DPR測量種植體的長度和直徑與實際值的差值均大于平行投照DPR(P<0.05)，平行投照DPR能更準確地測量種植體的尺寸。分角線投照DPR垂直向的放大倍率高于水平向，而平行投照DPR垂直向和水平向的失真率均較小(P<0.05)，這也提示平行投照DPR能準確反應種植體周圍骨組織水平。

綜上所述，分角線投照DPR測量種植體的長度和直徑的誤差較大，而平行投照DPR能較準確地測量種植體的長度和直徑。因此，推薦利用平行投照DPR評價種植體及種植體周圍的骨組織水平。