ALT水平正常或輕度升高慢性乙型肝炎的肝組織學改變及臨床特征分析

紀林秀， 楊興祥

1 三六三醫院 消化科， 成都 610041； 2 四川省醫學科學院·四川省人民醫院 感染科， 成都 610072

HBV感染是全球性公共健康問題，據估計目前全世界慢性HBV感染者約2.4億，其中以非洲和亞洲感染率最高[1]。在中國HBsAg陽性率約7.2%，全世界每年約有60萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌[2]。慢性HBV感染是一個復雜的過程，是病毒和宿主免疫系統相互作用的狀態。在中國，大部分通過母嬰傳播發生HBV感染[3]，通常會長期處于以ALT水平正常為特征的免疫耐受期。根據中國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治療適應證要求ALT≥2×正常值上限(ULN)。既往大量研究[5-7]表明對于ALT<2×ULN的部分CHB患者，仍然可能存在潛在的肝臟炎癥壞死和纖維化，若定期隨訪，等待ALT≥2×ULN才接受抗病毒治療，將使部分患者不能及時得到抗病毒治療，影響預后。對于ALT水平正常或輕度升高的CHB患者可通過肝活檢準確評估肝臟炎癥壞死和纖維化程度，指導抗病毒治療。鑒于HBV感染者中，多數患者監測ALT長期處于正常或輕度升高水平，如果缺少肝組織學檢測，僅僅依靠無創檢查難以準確判斷哪些患者具有抗病毒治療適應證。因此，通過擴大樣本量研究ALT水平正常或輕度升高(ALT<2×ULN)的CHB患者肝組織學改變指導抗病毒，探討常規實驗室檢查與肝組織病理學檢查的相關性，將為這部分患者抗病毒治療提供可靠有效的指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取四川省人民醫院2011年10月-2018年8月行肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者。所有納入的CHB患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]。納入標準：(1)年齡>16歲，男女不限；(2)HBsAg陽性持續時間>6個月；(3)HBeAg陽性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml(相當于105拷貝/ml)；HBeAg陰性者，HBV DNA≥2000 IU/ml(相當于104拷貝/ml)；(4)ALT<2×ULN；(5)愿意接受肝穿刺活檢；(6)所有血清學指標、影像學資料均采集自肝臟穿刺活檢術前1周。排除標準：(1)存在下列任何一種現病史或既往病史：①影響肝組織學改變的其他疾病：自身免疫性肝病，藥物性、酒精性、脂肪性肝炎，肝膿腫，肝癌及遺傳性肝病，肝周感染，化膿性膽管炎，血吸蟲性肝病，血液系統疾病，內分泌與代謝疾病；②處于妊娠期或哺乳期，不宜行肝穿刺；③有精神疾病或心理疾病或相關病史者；④半年內接受過抗病毒、抗炎、調節免疫、抗氧化等治療者；⑤合并或重疊其他嗜肝病毒感染；⑥合并未得到有效控制的心、肺、腦、腎等嚴重疾病，可能干擾治療。(2)實驗室檢查結果符合以下任意一項：①HAV、HCV、HEV、HIV抗體陽性；②PLT<70×109/L；③AFP>100 ng/ml，有肝癌依據；④影像學提示肝硬化者。(3)已知對利多卡因過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查 血清生化指標檢測采用酶法，連續監測法，儀器采用日本Olympus AU2700型全自動生化分析儀，試劑來源于北京中生北控試劑有限公司；血清HBV DNA檢測采用熒光定量PCR法，儀器采用ABI 7500實時PCR定量檢測儀，試劑來源于中山大學達安基因股份有限公司；乙型肝炎標志物檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，儀器采用瑞士HAMILTOM全自動酶聯免疫分析儀2420，試劑來源于北京萬泰生物藥業有限公司。

1.2.2 肝組織病理學檢查 所有患者行肝穿刺活檢術前需完善血常規、血生化、凝血功能及腹部彩超檢查，無肝穿刺禁忌證的患者，均簽署肝穿刺活檢知情同意書。由四川省人民醫院感染科專業高年資醫師進行肝穿刺。選用美國巴德MNl816活檢針，獲得的肝組織長度要求在2 cm以上，包含至少4個可供評價的匯管區。將肝組織放入10%甲醛溶液內固定，常規石蠟包埋切片，行HE染色、網狀纖維染色及免疫組化LDP法染色。由本院專業高年資的病理科醫師在光學顯微鏡下讀片，評估肝臟炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)。參照《病毒性肝炎防治方案》[8]的病理學診斷標準對肝組織炎癥活動度分級(G0～G4)和纖維化分期(S0～S4)進行判斷。當G≥2時，認為具有顯著的肝臟炎癥壞死；當S≥2時，認為具有顯著的肝纖維化。

2 結果

2.1 一般資料 共收集行肝穿刺活檢的CHB患者903例。其中男505例(55.9%)，女398例(44.1%)。年齡16～67歲，平均(35.7±11.1)歲。ALT<1×ULN 489例，1×ULN≤ALT<1.5×ULN 279例，ALT≥1.5×ULN 135例。HBeAg陽性501例(55.5%)，HBeAg陰性402例(44.5%)。

2.2 肝組織學改變 CHB患者肝組織學改變為：G1S0 32例，G1S1 40例，G2S0 6例，G2S1 586例，G2S2 18例，G3S1 80例，G3S2 105例，G3S3 10例，G4S2 1例，G4S3 22例，G4S4 3例。肝臟炎癥活動度分級在G1～G4之間，其中以G2為主，占67.6%，G≥2有831例(92.0%)，G<2有72例(8.0%)。肝纖維化分期在S0～S4之間，以S1為主，占78.2%，S≥2的CHB患者有159例(17.6%)，S<2的患者有744例(82.4%)。

2.3 臨床指標與肝組織學病變的關系 男性患者的肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期均高于女性患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。HBeAg陰性患者肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期均高于HBeAg陽性患者，差異有統計學意義(P值均<0.05)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者顯著肝臟炎癥壞死(G≥2)所占比例分別為91.2%、92.1%、94.8%，呈上升趨勢，3組間比較差異有統計學意義(χ2=28.125，P<0.001)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者顯著肝纖維化(S≥2)所占比例分別為12.7%、22.9%、24.4%，呈上升趨勢，3組比較差異有統計學意義(χ2=18.004，P<0.001)。隨著CHB患者血清HBV DNA水平降低，肝臟炎癥活動度和纖維化程度均加重，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。CHB患者隨著年齡增大，肝臟炎癥活動度和纖維化程度均加重，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

進一步將903例CHB患者分成兩個年齡段(<30歲，≥30歲)進行分析，<30歲組患者分別有89.1%(293/329)具有顯著肝臟炎癥壞死(G≥2)，7.6%(25/329)具有顯著肝纖維化(S≥2)；≥30歲組患者分別有93.7%(538/574)具有顯著肝臟炎癥壞死，23.3%(134/574)具有顯著肝纖維化。年齡<30歲組與年齡≥30歲組之間炎癥活動度和纖維化程度比較，差異均有統計學意義(χ2=42.501、35.742，P值均<0.05)。

2.4 年齡≥30歲的CHB患者ALT水平與肝臟炎癥病變的關系 符合年齡≥30歲且ALT<2×ULN的CHB患者有574例，其中HBeAg陽性229例，HBeAg陰性345例。結果顯示，年齡≥30歲且ALT<1×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為93.4%(113/121)和93.1%(176/189)。年齡≥30歲且1×ULN≤ALT<1.5×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為92.6%(63/68)和91.8%(101/110)。年齡≥30歲且ALT≥1.5×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為100%(40/40)和97.8%(45/46)。

表1 臨床指標與肝臟炎癥活動度和纖維化程度比較[例(%)]

3 討論

肝活檢是評估肝損傷程度的金標準，包括炎癥活動度、纖維化程度及其他伴隨因素的存在。但由于肝活檢的侵襲性損傷導致患者不易接受，動態監測和隨訪難度大，限制了其臨床應用范圍。因此，臨床上常使用較易獲得的非創性實驗室指標來評估和預測肝組織學改變的程度。ALT大多存在于肝細胞漿內，當肝細胞受損時ALT釋放入血，導致血清ALT水平升高，故血清ALT水平可反映肝細胞損傷程度。國內外指南均推薦ALT用于評估CHB患者抗病毒治療的適應證。本研究結果顯示ALT水平越高，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越重，但ALT水平正常的CHB患者并不代表沒有肝損傷；ALT<2×ULN的CHB患者中有92.0%具有顯著肝臟炎癥壞死。國內外學者[5-6]對ALT水平正常的CHB患者進行了大量的肝組織病理學檢查，發現具有不同程度的肝臟炎癥壞死和纖維化。機體感染HBV后很長時間處于免疫耐受期，此時ALT水平正常。顯然，采用血清ALT水平預測肝組織病變會漏掉大部分需要抗病毒治療的患者。血清ALT水平也受性別、BMI、碳水化合物和脂質的異常代謝、非酒精性脂肪性肝病等影響[9]。因此，血清ALT水平在一定程度上可反映肝組織學改變，但并不完全準確。

CHB最關鍵的治療方法就是抗病毒治療。中國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出抗病毒治療適應證為：(1)HBeAg陽性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml；HBeAg陰性者，HBV DNA≥2000 IU/ml；(2)ALT≥2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。國外進行抗病毒治療更加積極。歐洲肝病學會(EASL)指南[10]建議：(1)不論HBeAg狀態如何，HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>1×ULN和(或)至少存在中度肝臟炎癥壞死或纖維化，應該抗病毒治療；(2)具有高HBV DNA水平但ALT水平持續正常的HBeAg陽性患者，如果年齡>30歲，可以接受抗病毒治療，不需考慮肝組織學病變的嚴重程度。EASL指南認為，HBeAg陽性的CHB患者年齡>30歲存在顯著肝損傷風險。美國肝病學會(AASLD)指南[11]建議，抗病毒治療的適應證為ALT≥2×ULN，與中國指南相同，但健康成人的ALT正常上限定義為男性35 U/L，女性25 U/L，低于我國ALT正常上限(40 U/L)水平。AASLD指南還建議，若ALT達不到上述標準，具有高HBV DNA水平且年齡>40歲的CHB患者，也應該抗病毒治療。AASLD指南認為，年齡>40歲存在顯著肝損傷風險，這與亞太肝病學會(APASL)指南[12]意見一致。本研究結果顯示，CHB患者年齡越大，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越重。在中國，大部分通過母嬰傳播發生HBV感染，年齡越大，HBV感染時間越長，長期的HBV感染使肝臟反復發生炎癥改變，刺激肝星狀細胞活化、增殖，使肝細胞外膠原物質產生，導致肝纖維化[13]。在本研究中，年齡≥30歲的CHB患者分別有93.7%具有顯著肝臟炎癥壞死和23.3%具有顯著肝纖維化，并且年齡<30歲與年齡≥30歲的CHB患者炎癥活動度和纖維化程度比較差異有統計學意義(P<0.05)。因此，當年齡≥30歲時，預示顯著肝組織學改變的可能性較大，與EASL指南推薦的年齡>30歲且ALT>1×ULN的CHB患者可進行抗病毒治療相吻合。由此可見，對于ALT水平正常或輕度升高的CHB患者，若年齡>30歲，建議進行肝活檢評估肝組織學病變嚴重程度。本研究還發現，ALT水平在1.5～2倍ULN之間且年齡≥30歲的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死分別達100%和97.8%，有強烈抗病毒治療指征，因此臨床上這部分患者可進行抗病毒治療。

血清HBV DNA水平可間接反映HBV復制的程度，與CHB患者長期病死率密切相關，通常作為評估CHB患者抗病毒療效的一個動態參數。本研究結果顯示，CHB患者血清HBV DNA水平越高，提示免疫耐受可能性越大，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越輕，與Liao等[14]研究一致。這可能是由于CHB患者處于免疫耐受期，盡管HBV DNA水平很高，卻很少發生肝組織學改變[15]。既往研究[16]表明，血清HBV DNA水平與年齡呈負相關性。慢性HBV感染是動態的過程，從早期的免疫耐受發展成后來的免疫清除，長時間的免疫系統活動介導HBV清除的同時也可損傷肝細胞，導致肝臟炎癥活動度和纖維化進展的風險增大[17]。血清HBV DNA水平的降低可能是免疫系統活躍的一個標志。本研究結果顯示，血清HBV DNA≤6 log10IU/ml的CHB患者顯著肝纖維化的比例高于HBV DNA>6 log10IU/ml組。因此，ALT正常或輕度升高的CHB患者，對于年齡>30歲、血清HBV DNA<6 log10IU/ml的患者，尤其建議行肝活檢評估肝損傷程度。

綜上所述，ALT正常或輕度升高的CHB患者并不代表沒有肝損傷，年齡、血清ALT、HBV DNA水平均可初步評估肝組織學病變的嚴重程度，但不全面、準確。對于具有肝纖維化進展高風險的CHB患者需完善肝組織病理學檢查評估抗病毒治療指征，以免延誤治療。