布氏桿菌引起布加綜合征1例報告

伍廣鑫， 范天利， 陳 鵬

青島市第六人民醫院 肝病科， 山東 青島 266000

布氏桿菌是一種革蘭陰性、細胞內寄生菌，可引起人和動物急性或慢性感染，臨床表現主要為病情輕重不一的發熱，多汗、關節疼痛，可引起多系統損害。由于布氏桿菌試管凝集試驗在部分患者存在假陰性，血培養周期長，易造成漏診、誤診。本文通過對1例布氏桿菌感染致布加綜合征誤診為肝硬化失代償期病例分析并文獻復習，以加強對該細菌的認識。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“間斷發熱伴腹脹4個月”于2018年1月3日于本院就診。患者發熱呈間歇性，最高體溫39 ℃，伴有畏寒、寒戰，熱退后大汗，乏力、腹脹明顯，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，無關節活動障礙。既往診療：患者病情反復，先后就診于徐州醫科大學附屬醫院、北京佑安醫院、北京協和醫院、青島市第八人民醫院，影像學檢查提示肝臟形態不規則，肝靜脈-下腔靜脈狹窄、腹腔積液、脾大。外院診斷為“布加綜合征，肝硬化失代償期，雙肺感染”，在外院行經皮肝靜脈-下腔靜脈球囊擴張術，給予抗感染、保肝、利尿等對癥治療，效果欠佳，患者病情反復。流行病學史：患者近6個月飲用鮮羊奶。既往史：2型糖尿病病史，未特殊治療。查體：神志清楚，心肺無異常，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，墨菲征陰性，移動性濁音陽性，雙下肢重度水腫，無關節活動障礙。入院診斷：發熱原因待查，布加綜合征，肝硬化失代償期，2型糖尿病。

入院完善相關檢查：肥達試驗陰性，外斐試驗陰性，抗鏈球菌溶血素O陰性，類風濕因子陰性。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒學標志物正常，EB病毒、巨細胞病毒陰性。銅藍蛋白正常。抗核抗體譜陰性，免疫球蛋白正常。肝功能：TBil 33.0 μmol/L、DBil 13.8 μmol/L、IBil 19.2 μmol/L、ALT 32 U/L、AST 63 U/L、Alb 32.4 g/L、ALP 466 U/L、GGT 325 U/L。布氏桿菌抗體陽性、布氏平板法1∶400(++++)，血培養示疑似布氏桿菌生長。消化系彩超示：肝臟形態不規則，表面不平，邊緣鈍，實質回聲不均勻；肝靜脈走形迂曲變細，于下腔靜脈入口處雙相波形；下腔靜脈增寬約2.8 cm，流速減低；脾臟大小5.8 cm×16 cm，腹腔內探及深約4.9 cm游離液性暗區，提示肝硬化，脾大，腹腔積液。診斷：布魯菌病，布加綜合征，肝硬化失代償期，2型糖尿病。治療方案如下，抗病原治療：多西環素(口服，0.1 g，2次/d)、利福平(口服，0.6 g，1次/d)、頭孢曲松(靜脈滴注，3 g，1次/d)；對癥治療：退黃、保護肝細胞、利尿、糾正低蛋白血癥等綜合治療。患者癥狀好轉后出院，出院后繼續口服多西環素、利福平抗病原學治療。

出院后，抗病原學治療6個月后復查，肝功能：TBil 12.3 μmol/L、DBil 4.4 μmol/L、IBil 7.9 μmol/L、ALT 17 U/L、AST 23 U/L、Alb 44.8 g/L, ALP 97 U/L、GGT 172 U/L；消化系彩超示：肝臟形態飽滿，表面尚光滑，邊緣略鈍，實質回聲增粗增強增密，尚均勻；肝靜脈走形自然，稍變細，于下腔靜脈入口處雙相波形，幅度降低；下腔靜脈肝段顯示良好，血流充盈良好；脾臟大小4.7 cm×13.6 cm，提示慢性肝實質損害。

2 討論

布魯菌病為布氏桿菌引起的傳染病，臨床上主要表現為發熱、多汗、關節痛等，可引起肝臟炎癥、關節病變、睪丸炎、感染性心內膜炎、血管病變及腦神經病變等多系統損害。血培養或骨髓培養是診斷布氏桿菌病的金標準。試管凝集實驗在部分患者呈現假陰性結果，而血培養周期長易導致誤診[1]。

該例患者經抗病原學治療后，肝臟形態及肝靜脈形態學明顯改善，目前考慮肝硬化失代償期診斷不成立。患者外院行經皮肝靜脈-下腔靜脈球囊擴張術，治療效果欠佳，病情反復，來本院就診時一般狀態較差，B超可見肝靜脈明顯狹窄，下腔靜脈增寬、血流減慢，經抗病原治療后復查，肝靜脈及下腔靜脈影像學明顯改善，認為該影像學變化受益于抗病原學治療。該病例考慮為布氏桿菌引起肝靜脈血管病變，造成迂曲狹窄的肝靜脈回流障礙。患者下腔靜脈增寬、血流減慢，考慮存在布氏桿菌感染所致下腔靜脈阻塞，進而引起肝臟形態學變化、肝生化指標異常、脾大、腹腔積液等一系列改變。布魯菌病血管損害主要是細菌破壞后釋放抗原，引起特異性免疫，抗體與相應抗原形成免疫復合物，沉積血管周圍，形成血管炎[2]。目前有布氏菌感染引起下腔靜脈血栓的病例報告[3]，認為與血管內皮損傷及周圍組織感染炎癥誘導短暫高凝狀態有關，該病例門靜脈及肝靜脈未見阻塞。布氏桿菌所致血管損傷較廣泛，有布氏桿菌引起下肢深靜脈血栓的病例報告[4-5]，布氏桿菌感染導致肉芽腫性靜脈炎，局部軟組織壓迫，短暫高凝狀態，抗原免疫損傷可引起深靜脈血栓及動脈瘤。目前亦有布氏桿菌感染引起腦梗死、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈血栓的報道[6]。

肝臟是布氏桿菌的主要靶器官，病理上肝細胞以變性、腫脹為主，壞死輕微，轉氨酶多輕到中度升高[7]。目前亦有布氏桿菌引起肝硬化的報道[8]，布魯菌病患者急性期肝內可見漿液性炎癥同時伴實質細胞變性、壞死, 隨后轉為增殖性炎癥, 在肝小葉內形成類上皮樣肉芽腫, 進而纖維組織增生, 出現混合型肝硬變。

布魯菌病是一個多學科病種，可引起肝臟病變、血管病變、脊柱炎、關節炎、睪丸炎、感染性心內膜炎及腦神經病變，在臨床工作中需引起重視。