化肝煎治療難治性胃食管反流病臨床觀察

曹 靜，查安生

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科，安徽 合肥 230031)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)多以反酸、燒心、胸骨后疼痛為臨床主癥，常伴有咽部不適等食管外表現。隨著發病率的升高，國內外學者對本病越來越重視，西醫對于本病的主要治療措施為抑酸、促胃動力等，質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)作為治療的首選藥物，療效確切。但臨床上仍有部分GERD患者予以標準劑量PPIs治療后仍不能取得滿意的效果，或者很快復發，而采用雙倍劑量的PPIs治療8～12周后，燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善，稱之為難治性GERD[1]。難治性GERD尤其是非糜爛性反流病患者有明顯的焦慮抑郁傾向，且生活質量和心理健康程度也偏低[2]。

中醫藥治療本病有比較明顯的優勢，對于癥狀緩解，療效甚佳。本病病位在食管，屬胃所主，但與肝關系密切。GERD以肝胃郁熱證多見，常表現為吐酸、燒心、口苦口干、情緒急躁易怒等。化肝煎作為疏肝泄熱和胃的代表方劑，臨床應用廣泛，效果好[3-7]。筆者基于“肝胃同治”理論，采用化肝煎聯合蘭索拉唑治療難治性GERD，并與單用蘭索拉唑治療進行比較，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[1]制定難治性GERD診斷標準：采用雙倍劑量PPIs治療8～12周后，燒心和(或)反流等癥狀無明顯改善；且年齡為18～60歲。

1.1.2 中醫證候診斷標準 按照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]制定肝胃郁熱證的診斷標準。主癥：①燒心；②反酸。次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣反流；⑤心煩易怒；⑥嘈雜易饑；⑦舌紅、苔黃、脈弦。具備主癥1項以上或次癥3項以上，舌象、脈象相符者即可納入試驗。

1.2 納入標準 ①符合難治性GERD的西醫診斷標準；②符合肝胃郁熱型的中醫證候診斷標準；③征得患者知情同意。

1.3 排除標準 ①胃、食管或十二指腸手術史、上消化道惡性病變、藥物性食管炎等其他消化系疾病，或者肺部、咽喉部疾病等；②嚴重心、肺、腎、肝及精神科疾病；③妊娠、哺乳期婦女。

1.4 一般資料 選取2018年10月至2019年9月安徽中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科門診及住院患者66例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組33例。研究過程中，兩組各3例患者因未按醫囑及時復診而被剔除，最終完成病例共60例，每組30例。對照組男15例，女15例，平均年齡(42.33±9.52)歲，平均病程(25.37±13.89)個月；觀察組患者男14例，女16例，平均年齡(43.23±10.55)歲，平均病程(24.97±11.52)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.067，P=0.796；年齡：t=-0.347，P=0.730；病程：t=0.121，P=0.904)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予蘭索拉唑(汕頭經濟特區鮀濱制藥廠，國藥準字H10980136)，每日早晨空腹口服1次，每次30 mg，療程4周。

2.1.2 治療組 在對照組療法基礎上口服化肝煎(炒谷芽15 g，浙貝母、炒梔子、煅龍骨、紫蘇梗、白芍、茯苓各10 g，佛手9 g，青皮、陳皮各6 g，木香5 g)，每日1劑，水煎200 mL，分早晚2次口服，療程4周。治療期間注意生活方式的改變，如減肥、抬高床頭、戒煙酒，避免或減少食用高脂飲食、巧克力、咖啡等食物。

2.2 指標觀察方法

2.2.1 安全性指標 治療前及治療4周后分別查血常規，肝、腎功能，隨時記錄不良反應并記錄。

2.2.2 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]和《胃食管反流病中醫診療共識意見》[9]共同制定難治性GERD中醫證候積分表，分為主癥和次癥，主癥包含燒心、反酸、胸骨后疼痛3個癥狀，次癥為噯氣、口干口苦、胃脘部不適感、咽部異物感、情緒焦慮或煩躁、食欲、睡眠、排便等癥狀，按癥狀輕重分為4級，主癥分別計0、2、4、6分；次癥分別計0、1、2、3分。治療前后分別計算患者中醫證候積分。

2.2.3 胃食管反流病問卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire，GERD-Q)評分 治療前及治療后均行GERD-Q調查，以過去7 d內燒心、反流、睡眠障礙和服用OTC藥物癥狀與GERD呈正相關，發作頻率分為4種(0 d、1 d、2～3 d、4～7 d)分別計為0、1、2、3分。而上腹痛、惡心癥狀與GERD呈負相關，以過去7 d內發作頻率分為4種(0 d、1 d、2～3 d、4～7 d)分別計為3、2、1、0分。每項評分的總和即為GERD-Q評分，范圍為0～18分。若總分大于6分，則診斷為GERD[10]。

2.2.4 中醫證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，按照“2.2.2”項中醫證候積分制定中醫證候療效判定標準。療效指數=(治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分)/治療前中醫證候積分×100%。顯效：療效指數≥70%，反流癥狀基本消失；有效：療效指數≥30%，反流癥狀未消失，但較前減輕；無效：療效指數<30%，反流癥狀未消失，程度未減輕。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后中醫證候積分均顯著下降(P<0.05)；治療組患者中醫證候積分下降程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫證候積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后GERD-Q積分比較 與治療前比較，兩組患者治療后GERD-Q積分均顯著下降(P<0.05)；治療組患者GERD-Q積分降低值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后GERD-Q積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者中醫證候療效比較 兩組中醫證候療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示治療組中醫證候療效明顯優于對照組。見表3。

表3 兩組中醫證候療效比較

3.4 不良反應 治療后兩組患者血常規，肝、腎功能均無異常，其中2例患者治療過程中有惡心癥狀，停藥后癥狀消失，其余未發生不良反應。

4 討論

難治性GERD為臨床治療難點，焦慮、抑郁等精神心理因素均可引起或加重GERD的相關癥狀，也是導致GERD對PPIs不應答或部分應答，從而出現難治性GERD的重要因素。中醫因其辨證與辨病結合，整體與局部兼治，可以彌補現代醫學對于難治性GERD、多種消化道癥狀重疊等治療方案的不足[11]，一定程度上發揮其治療優勢。

難治性GERD屬于中醫學“吐酸”“嘈雜”等范疇，病位主要在食管。《醫貫》云：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路。”強調了食管的“柔空”之性，生理上具有通降之特性，而肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，若情志不得疏泄，可致氣郁、氣滯，所謂“因郁致病”。《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”肝氣郁結，肝胃不和，逆而上沖，故見吐酸。《素問·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”日久化火，橫逆犯胃，故見胃脘灼熱。《證治匯補·吐酸》：“大凡積滯中焦，則木從火化。”故GERD以熱證為多，肝胃郁熱證為其最常見的證型。當以清瀉肝火、和胃降逆為法，方選化肝煎加減。化肝煎是治療肝胃郁熱證經典方劑，治療“怒氣傷肝，因而氣逆動火，致為煩熱脅痛、脹滿動血等證”(《景岳全書·新方八陣》)。方中青皮善解郁怒，疏肝破滯氣；氣郁動火，伍梔子清火宣肺，清肝泄熱；火動而傷血，故加芍藥入血分，清血熱、泄肝火、養血行滯，則郁熱自解；佛手、蘇梗、陳皮諸多理氣藥物疏肝理氣止痛；浙貝母制酸止痛；木香理氣止痛，配芍藥又可防止理氣傷陰；煅龍骨鎮驚安神；健脾養胃為固本之法，加茯苓健脾和胃，谷芽顧護胃氣，防止梔子苦寒傷胃。全方重在治肝，但發病的關鍵在于胃失和降，故同時和胃；氣郁化火，宜清解郁熱，但同時不可過量，防苦寒傷胃。全方配伍得當，故臨床療效顯著。

本研究結果顯示，化肝煎聯合PPIs治療難治性GERD，兩組治療前后中醫證候積分、GERD-Q積分組內比較差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組治療前后中醫證候積分、GERD-Q積分差值比較亦有統計學意義(P<0.05)，治療組在改善中醫證候積分、降低GERD-Q積分方面優于對照組。兩組中醫證候療效比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。

綜上所述，化肝煎聯合PPIs治療難治性GERD療效確切，不良反應少，具有很好的應用前景，但本研究樣本量少，缺乏長期的療效觀察，今后有必要進行更長周期的臨床觀察并深入探討其機制。