李業甫筋骨并舉手法治療神經根型頸椎病臨床研究

陳 飛，李業甫，郭慶軍，王 坤，倪 璐，蔣 濤，吳志東，陶 龍

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230061)

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是由于小關節的鈣化及鉤錐關節骨刺形成及椎間盤突出壓迫刺激雙側神經根而產生的與脊神經根分布區相一致的感覺、運動及反射障礙類疾病[1]。近年來，CSR的發病率越來越高，越來越年輕化。CSR的治療多采用非手術治療，其保守治療方法多以推拿、針灸、水針等為主，療效得到廣泛的認可[2]。

本研究采用國醫大師李業甫筋骨并舉手法治療CSR，其療效肯定、見效快，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標椎 參照《中醫病證診斷療效標準》[3]擬定。①頸部有慢性勞損病史，或有頸椎退行性病變史；②頸肩部疼痛伴上肢麻木感；③部分患者可伴隨頸部活動受限，頸部后仰或向患者旋轉可加重癥狀；④按觸病變頸椎加重癥狀；⑤CT或磁共振檢查對本病診斷有意義。

1.2 納入標準 ①符合CSR的診斷標準；②18～65歲患者；③患者或家屬簽署知情同意書者；④患者依從性較好，配合治療。

1.3 排除標準 ①病程期間采用其他藥物與治療者；②合并有嚴重軀體疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④有頸椎外傷、頸椎骨折患者；⑤混合型頸椎病患者。

1.4 一般資料 60例來自2017年1月至2018年12月安徽中醫藥大學第二附屬醫院推拿科門診就診的CSR患者，根據隨機數字表法分為觀察組30例和對照組30例。觀察組男21例，女9例；年齡25～63歲，平均年齡(45.43±9.82)歲；發病時間2～10 d，平均發病時間(5.50±2.21)d。對照組男22例，女8例；年齡23～65歲，平均年齡(48.77±10.06)歲；發病時間1～12 d，平均發病時間(5.70±2.68)d。兩組性別、年齡、發病時間比較，差異無統計學意義(性別：χ2=0.082，P=0.774；年齡：t=1.298，P=0.199；發病時間：Z=-0.441，P=0.660)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規推拿方法。①患者取坐位分別用一指禪推法、法、揉法放松患者的頸項部、患側上肢；②患者取坐位予以頸項部斜扳法，拔伸法操作；③拍法結束手法治療。手法治療每日1次，7次為1個療程，1個療程結束后間隔2 d進行下1個療程，共治療2個療程。

2.1.2 治療組 在常規推拿操作的基礎上行筋骨并舉手法治療。①頂推彈撥法重在理筋：患者取仰臥位，醫者一手托住患者后枕部，使其頭部與水平面呈30°～45°夾角，另一手用三指彈撥法施術于椎旁軟組織，用適度的力量分推椎體，操作時避免觸發患者癥狀。②微屈扳伸法：患者取仰臥位，頭部前屈與水平面呈15°～30°夾角，一手固定其下頜部，另一手固定患者后枕部，做拔伸運動，力量大小以患者不移動位置為度，每次持續10 s，3次為1組，每次5組。③旋轉過屈法：患者取仰臥位，一手按壓患者的胸部，使其固定不移；另一手固定患者頭部，使其頸部向健側旋轉15°～30°，然后固定患者頭部做過屈運動，過屈后停頓3 s，再作過屈運動，每次持續10 s，3次為1組，每次5組。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 頸椎及患側上肢疼痛程度評估 采用簡化麥吉爾疼痛量表[4]評價疼痛程度，包括視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和持續疼痛指數(persistent pain index，PPI)，采用此量表將CSR患者自身疼痛評價量化，能直觀反映CSR患者頸項部及患側上肢疼痛的程度以及對日常生活的影響，疼痛越嚴重，對日常生活影響越大，評價分數越高。

2.2.2 神經傳導速度測定 采用肌電誘發電位儀(型號：Keypoint)檢測尺神經和正中神經傳導速度。

2.2.3 炎癥細胞因子檢測 采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定兩組患者血清白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)含量。

2.2.4 療效判定標準 根據《中醫病證診斷療效標準》制定療效判定標準。痊愈：頸項部及患側上肢疼痛或麻木完全消失，頸椎的生理活動范圍正常，隨訪3個月未見復發，積分減少率≥95%；顯效：頸項部及患側上肢疼痛或麻木的癥狀明顯改善，頸椎活動受限明顯改善，不影響正常的生活和工作，積分減少率≥70%，且<95%；有效：頸項部及患側上肢疼痛或麻木的癥狀有所減輕，頸椎生理活動范圍略有受限，積分減少率≥30%，且<70%；無效：頸項部及患側上肢疼痛或麻木的癥狀未見明顯改善，頸椎生理活動范圍未見明顯改善，積分減少率<30%。積分減少率=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

3 結果

3.1 兩組患者治療前后VAS、PPI評分比較 兩組患者治療前VAS、PPI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后VAS、PPI評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組VAS、PPI評分降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS、PPI評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.2 兩組患者治療前后尺神經和正中神經傳導速度比較 兩組患者治療前尺神經和正中神經傳導速度的差異均無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后尺神經和正中神經傳導速度均明顯提高(P<0.05)；觀察組患者尺神經傳導速度上升程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后尺神經、正中神經傳導速度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.3 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 治療前兩組患者血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組患者治療后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平均顯著降低(P<0.05)；觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α降低程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表3。

3.4 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組臨床療效明顯優于對照組。見表4。

表3 兩組患者治療前后血清IL-1、IL-6、TNF-α水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組患者臨床療效比較

4 討論

CSR屬于中醫“項痹病”的范疇，多為氣滯血瘀型，其病機為久坐、受寒勞損傷及項部脈絡，使血溢脈外，化而為瘀，氣血運行不暢，經脈閉阻，不通則痛。

CSR臨床上較為常見，其發病迅速，多有頸椎后仰、頸椎向患側屈或者頸椎向患側旋轉誘發或加重，急性期疼痛劇烈且病程較長，考慮主要有頸椎間盤突出、鉤椎關節增生等頸椎退行性變引起，其疼痛分布區域與脊神經根的走行基本一致，西醫多以止痛藥、營養神經藥口服治療為主，往往患者疼痛很難緩解，且持續性疼痛，夜間疼痛較甚，嚴重影響患者的正常生活。

CSR發病后，體內多種蛋白及細胞轉導通路被激活，激活后的各種酶及蛋白誘導炎癥細胞因子的分泌，從而導致血清IL-1、IL-6和TNF-α表達增高。高度表達的細胞因子又影響細胞轉導的通路，進一步加重了神經炎癥，形成炎癥惡性循環。因此，炎癥與促炎因子密切相關，被認為是參與神經根型疼痛的主要物質。CSR的疼痛與IL-6、TNF-α等炎癥因子密切相關[5]。研究表明，巨刺法能有效降低CSR患者血清IL-6的表達水平[6]。研究結果提示，IL-1、IL-6和TNF-α炎癥因子含量越高，CSR患者疼痛程度越強烈[7]。CSR患者體內多種細胞因子特異表達且具有協同作用，因此臨床僅僅應用抗某種促炎因子的藥物并不能完全緩解臨床癥狀，故筆者采用推拿手法治療從根本上解除了頸椎神經根的壓迫，從而能很好地緩解患者的疼痛。

手法治療CSR是保守治療的主要臨床手段，杜濤等[8]通過動態調整手法治療CSR，能夠緩解患者肌肉痙攣，松解組織粘連，緩解患者痛苦。旋提整脊療法能有效放松頸部肌肉，恢復頸椎生理解剖結構，改善血液循環，加快炎癥因子的吸收，促進頸部功能恢復，從而達到緩解及治愈CSR(氣滯血瘀型)的目的[9]。有研究表明，關節松動技術配合神經松動術可有效改善患者疼痛、麻木、肌肉萎縮癥狀[10]。鄭氏手法松解頸椎肌肉僵硬及改善小關節紊亂，減輕頸椎神經根的受壓，取得了良好的臨床效果[11]。推拿手法能夠改善患者頸椎活動功能以及力學性能[12]。中醫正骨手法治療CSR能整復頸椎小關節紊亂，解除神經根壓迫，促進局部血液循環，減少患者局部炎癥物質的聚集，從而緩解患者的疼痛[13]，推拿手法能夠有效降低CSR患者血清過氧化脂質、IL-1β水平，從而改善患者的無炎癥反應，促進患者康復[14]。張瑞春等[15]采用整頸三步九法治療CSR，能迅速緩解患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質量，療效確切。由此可見，推拿手法治療CSR有其獨到的優勢。

肌電圖是臨床常用的神經電生理檢測手段，可以很直觀地評價根性神經損傷以及改善的程度。本研究結果表明，兩組患者治療后神經損傷程度都有明顯的改善，兩組患者患側上肢疼痛、麻木較治療前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，治療組患側上肢正中神經、尺神經傳導速度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

國醫大師李業甫推拿學術思想可總結為“病證合參，筋骨并舉；博采眾法，禪冠其宗；柔中寓剛，一撥見應；醫禪結合，治養并重”。其認為揉筋手法能行氣活血、消腫止痛，解除肌肉痙攣，從而達到松解軟組織、平衡肌力、解痙止痛、滑利關節、促進血液循環的作用；而正骨手法，可起到矯正關節錯縫的作用。在臨床治療中，尤其是骨傷科疾病的治療中，常因筋傷與骨傷并存，應柔筋與正骨并舉，方可起到“骨正筋柔，氣血以流，謹道如法，常有天命之功效”[16]。

本研究采用國醫大師李業甫筋骨并舉手法，根據患者的疼痛程度與性質，采用不增加患者痛苦的方式進行手法操作，患者疼痛時，往往出現肌肉痙攣、經筋粘連、組織水腫。當神經根受壓時，周圍組織粘連、水腫是本病的主要誘因，患者往往采用被動體位，即健側側屈、前屈以緩解疼痛。本手法主要以頂推彈撥法整復小關節紊亂，松解粘連，以微屈扳伸法緩解肌肉痙攣，調整椎體序列，達到理筋整復的作用，以旋轉過屈法避免神經根受到刺激，從而減少水腫。此法是為調整增大椎間隙，擴大神經根與椎體的相對空間，從而解除神經根壓迫。

本研究結果表明，在常規推拿操作的基礎上行筋骨并舉手法治療CSR療效確切，能明顯緩解CSR患者的疼痛癥狀，降低患者血清炎癥物質水平，促進患者神經修復，改善患者的頸椎及患肢的功能活動范圍，能盡快使患者回歸生活和工作狀態。