平目湯合針刺治療非活動期Graves眼病臨床觀察

王雪陽，李 紅

(上海中醫藥大學龍華臨床醫學院 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200023)

Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是甲狀腺功能亢進的最常見類型，可見于各年齡組，男女受累比例為1/4～1/6。幾乎所有的Graves病患者均伴有不同程度的甲狀腺相關性眼病，25%～50%的患者出現眼征[1]。突眼一般與甲狀腺功能亢進同時發生，部分浸潤型突眼患者可伴有脛骨前黏液性水腫，對診斷Graves病與突眼有重要意義。

Graves眼病在成年組眼眶病的發病率居世界首位，也是眼眶病中主要的致盲原因之一[2]。按照病情嚴重程度，Graves眼病輕癥為非浸潤性突眼，治療簡便，預后良好；重癥為浸潤性突眼，如無及時有效治療，病情遷延由活動期轉為非活動期，可造成長期的視神經壓迫、角膜感染、穿孔，甚至失明，嚴重影響患者的生活、生命質量[3-4]。針對非活動期浸潤性突眼，國內外尚無有效的內科治療方法，國際甲狀腺疾病治療指南僅推薦手術治療，但療效一般且不為大多數患者接受。

平目湯是在繼承上海市名老中醫徐蓉娟教授學術思想的基礎上，結合臨床經驗總結形成的自擬方，并取得國家專利。課題組既往臨床研究結果顯示，平目湯可降低非活動期Graves眼病患者突眼度1.7～2.21 mm，總有效率約為85.29%[5]。近來本課題組在臨床實踐中觀察到，平目湯聯合遠近配穴針刺治療本病有更好的療效。本研究采用隨機對照的試驗方法，以平目湯為對照組，觀察針藥聯合治療非活動期Graves眼病的療效?，F總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 Graves眼病診斷標準參照2008年《中國甲狀腺疾病診治指南》[6]：排除結膜炎、角膜炎等眼科疾病，并排除顱內腫瘤、球后腫瘤、重癥肌無力低鉀性麻痹等內科疾病，雙目或單目突出、眼裂增大，上眼瞼攣縮，少數有復視，甚至眼瞼下垂，伴或不伴有疼痛、流淚、怕光、充血、水腫、角膜潰瘍，甲狀腺功能[包括三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促甲狀腺激素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體]正?；虿徽?。

Graves眼病活動性根據歐洲甲狀腺協會及Graves眼病專家組發表的Graves眼病管理指南制定突眼臨床活動度評分標準[7]：①自發性球后疼痛；②眼球運動時疼痛；③眼瞼紅斑；④結膜充血；⑤結膜水腫；⑥淚阜腫脹；⑦眼瞼水腫。以上7項每項計1分，≥3分為活動期，<3分為非活動期。

1.1.2 中醫證候判定標準 參考2016年版《中藥新藥臨床研究一般原則》[8]及《中醫內科學》[9]制定陽氣虧虛、痰瘀阻滯證診斷標準。主證：惡寒、乏力、眼球疼痛；次證：四肢不溫、面色晦暗、自汗。舌象：舌體胖大或正常，舌質呈淡青紫色，或有瘀斑，或舌下青筋紫黯怒張，舌苔白膩。脈象：脈沉細澀。具備以上主證3項、次證任意2項并兼見舌脈者，即可確診。

1.2 納入標準 ①有典型的眼部癥狀；②突眼度>18 mm(包括單側突眼)；③符合西醫非活動性浸潤型Graves眼病診斷標準；④血清甲狀腺素(FT3、FT4)水平正常至少2個月；⑤中醫辨證為陽氣虧虛、痰瘀阻滯證；⑥年齡20～60歲，簽署知情同意書，愿意接受治療。

1.3 排除標準 ①其他原因引起的突眼(近視、眼眶炎性假瘤、眼眶原發性腫瘤、顱內腫瘤等)；②突眼度≤18 mm；③活動期突眼；④血清甲狀腺素水平不正常；⑤合并心、腦血管等嚴重疾病，有甲狀腺功能亢進危象傾向者；⑥年齡<20歲，或>60歲者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差者。

1.4 一般資料 選擇2018年5月至2019年5月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科門診就診的符合納入標準的非活動期浸潤型Graves眼病患者44例，按照SPSS 24.0統計軟件產生44例受試者(針藥結合組、中藥組)的隨機安排，列出1-44的流水號對應治療分配，本研究未采用盲法。入組患者年齡按照單位“年”計算，不足1年者統一加1歲取整數，病程按單位“月”計算，取整數。針藥結合組22例40眼，男7例，女15例，平均年齡(36.27±6.63)歲，平均病程(20.04±6.52)個月；中藥組22例39眼，男11例，女11例，平均年齡(35.54±6.38)歲，平均病程(22.80±8.78)個月。全部病例無脫落。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異均無統計學意義(年齡：t=-0.371,P=0.713；性別：χ2=1.504，P=0.220；病程：t=-1.182,P=0.244)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 全部受試者維持Graves病的基礎治療，按照相應分配入組。①基礎治療：甲巰咪唑片(商品名賽治，德國默克雪蘭諾有限公司)，左旋甲狀腺素鈉片(商品名優甲樂，德國默克)。按患者甲狀腺功能每月調整用量。②中藥組：沖服平目湯(生黃芪30 g，淫羊藿、丹參、白芥子、制鱉甲、車前子各15 g)，每次1袋，早晚各1次。③針藥結合組：在中藥組療法的基礎上，配合針刺面部攢竹、魚腰、絲竹空穴，耳部眼穴(耳垂正面中央)，食指大間穴(掌心向上，食指掌面第一節正中央偏外側三分處)、小間穴(掌心向上，食指掌面第一節正中央偏外側三分上二分半處，即大間穴上二分半處)、木穴(掌心向上，食指一節中央尺側三分處及上下二分半處的兩個穴位)，小指眼黃穴(小指第一節正中央處為一穴，小指第二節正中央處為二穴)、火膝穴(手背小指第二、三節橫紋橈側端處)，下肢一重(足外踝骨尖直上三寸向前橫開一寸)、二重(一重穴直上兩寸)、三重穴(二重穴直上兩寸)，留針45 min，每周3次。兩組均以12周為1個療程，共治療1個療程。

2.2 療效觀察

2.2.1 突眼療效判定標準

2.2.1.1 突眼臨床療效判定標準 采用CT測量，在橫斷面圖像上選擇經過眼球中心的層面，在兩側顴骨前緣畫一條水平線，經過兩側眼球最前緣作一條垂直于水平線的直線，測量水平線至眼球最前緣的距離作為Graves病的突眼度。突眼度減少≥2 mm為顯效，突眼度減少≥1 mm、且<2 mm為有效，突眼度減少<1 mm為無效。

2.2.1.2 眼部癥狀積分標準 根據臨床經驗總結Graves眼部常見癥狀，并參考文獻[10]制定眼部癥狀積分標準。按“無”“有癥狀”“癥狀嚴重”對干澀、刺痛、眼球轉動困難、迎風流淚、畏光、閉目不全、眼眵增多進行計分，分別計0、2、4分。根據治療前后積分差值評定療效。若患者累及兩眼且兩眼突眼度改善水平不等時，突眼度及眼部癥狀積分均采用兩眼的均值。

2.2.2 中醫證候療效判定標準 主癥包括惡寒[分為無、輕微(稍感惡寒，無需添加衣物)、嚴重(嚴重惡寒，著衣較厚)]、乏力[分為無、輕微(倦怠，可堅持日常體力勞動)、嚴重(四肢無力，無法堅持日常活動)]、眼球疼痛[分為無、輕微(間斷脹痛)、嚴重(持續疼痛)]，按照“無”“輕微”“嚴重”分別計0、1、2分。次癥包括四肢不溫(四肢發涼，夏難緩解)、面色晦暗(面色暗淡無光)、自汗(間斷自汗或動輒汗出)，按照“無”“有”分別計0、1分。舌象、脈象不計入分值。①臨床治愈：中醫臨床癥狀消失或基本消失，總積分減少率≥95%。②顯效：中醫臨床癥狀明顯好轉，70%≤總積分減少率<90%；有效：中醫臨床癥狀減輕，30%≤總積分減少率<70%；無效：中醫臨床癥狀無明顯好轉或加重，總積分減少率<30%。總積分減少率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。

2.2.3 實驗室及安全性指標 治療前后分別檢測甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)、血常規和肝腎功能。

3 結果

3.1 兩組治療前后突眼度比較 與治療前比較，兩組患者治療后突眼度均顯著降低(P<0.05)，針藥結合組突眼度降低程度顯著大于中藥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后突眼度比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.2 兩組突眼療效比較 兩組突眼療效分布比較，差異有統計學意義(P<0.05)，針藥結合組突眼的療效顯著優于中藥組。見表2。

3.3 兩組治療前后眼部癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后眼部癥狀積分均顯著降低(P<0.05)，針藥結合組眼部癥狀積分降低程度顯著大于中藥組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組突眼療效比較

表3 兩組治療前后眼部癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.4 兩組治療前后中醫癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后除面色晦暗、自汗外，其余各項癥狀積分均顯著降低(P<0.05)；針藥結合組在降低眼球疼痛積分方面顯著優于中藥組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫癥狀積分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與中藥組比較，#P<0.05

3.5 兩組基于中醫證候積分的療效比較 兩組基于中醫證候積分的療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組基于中醫證候積分的療效比較

4 討論

Graves眼病是一種自身免疫疾病。對于活動期的Graves眼病，西醫主要采用免疫抑制療法，如激素沖擊治療及環孢素A治療，部分患者療效較好，但停藥后復發率較高。對于非活動期Graves眼病，上述方法療效欠佳?！妒泪t得效方》中記載“鶻眼凝睛”，又名“魚睛不夜”，為風熱毒邪壅滯于眼絡所致，癥見目珠隆脹赤痛，與本病活動期相似。中醫多采用疏肝、涼血、瀉熱等方法對活動期Graves眼病進行治療[11]。研究證實，針刺治療Graves眼病可達到促進眼部水腫消退、提高機體免疫力的作用，對本病的眼病癥狀有一定改善[12]。

本課題組在多年治療此類疾病的臨床實踐中發現，Graves眼病非活動期患者多因病程較久、水液代謝障礙導致痰飲積聚，阻滯氣血運行，陽虛經脈失于溫煦，以致痰瘀互結于目絡，故治療多采用益氣溫陽、化痰祛瘀法，并總結為以益氣溫陽、滌痰祛瘀功效的平目湯方。該方中黃芪益氣并調節免疫功能為君藥，淫羊藿溫陽為臣藥，白芥子、車前子、制鱉甲化痰散結，丹參活血化瘀為佐藥，適用于非活動期患者及激素、免疫抑制劑使用后無效或復發的Graves眼病患者。在此基礎之上，配合遠近配穴針刺療法，攢竹穴主治迎風流淚、目睛充血、疲勞，魚腰穴治療目赤腫痛、眼瞼下垂，絲竹空穴降濁除濕，主治目眩、目痛，耳垂的眼穴可治療各類眼部疾病，大、小間穴主治眼痛，木穴主治目睛干澀、流淚，眼黃穴主治視力模糊，火膝穴主治眼壓高、眼球疼痛，一重、二重、三重穴主治突眼、甲狀腺腫大，可較快地緩解眼部癥狀。本次臨床研究結果證實，在相同的治療時間內，針藥結合組在改善突眼度、緩解眼部癥狀上均優于單純平目湯組。平木湯聯合針刺治療非活動期Graves眼病具有簡便廉驗的優勢，可作為研究Graves眼病治療方法的新方向。